Беременность, запланированная она или спонтанная, процесс физиологический, а значит не всегда предсказуем. Иногда до 35 недель малыш несколько раз меняет свое положение, в таком случае говорят о неустойчивом положении плода. Но после 35 недель, как правило. положение определяется. В большинстве случаев - это головное предлежание, реже - тазовое, еще реже - косое и поперечное положение плода. Вот о таких нестандартных ситуациях мы и поговорим сегодня.
Положение плода в матке обуславливается многими факторами, как со стороны матери, так и плода.
Беременность и роды при тазовом предлежании плода относят к разделу патологического акушерства из-за возможных рисков и осложнений.
Причины тазового предлежания плода
Материнские
Аномалии развития матки. Сюда относятся пороки развития половых органов, такие как седловидная матка, двурогая матка, удвоение матки. Иногда подобные аномалии впервые выявляются при беременности. Беременность в этих случаях наблюдается в группе среднего и высокого риска.
Многоводие. Увеличение количества околоплодных вод создает предпосылки к многократному перемещению плода в матке, он переворачивается несколько раз и может остаться в тазовом предлежании. кроме того, при многоводии и тазовом предлежании высок риск обвития пуповины вокруг шеи и туловища плода.
Маловодие. Сниженное, по сравнению с нормальным, количество околоплодных вод наоборот, ограничивает движение плода. В норме плод в доношенному сроку переворачивается головкой вниз, в случае маловодия у него практически нет места для этого действия.
Обвитие пуповиной. Иногда обвитие происходит самопроизвольно. Если в этот момент плод находился в тазовом предлежании (например, в сроке 23-24 недели, как это часто бывает), то переворот ограничен механическим натяжением петли пуповины.
- Многоплодная беременность. Если вы ожидаете не одного малыша, а двойню или тройню, то следует быть готовой к тому, что не все малыши родятся головкой. Опять же из-за ограничения пространства для переворота один из плодов чаще оказывается в тазовом предлежании. Если первый плод идет головкой, а второй в тазовом предлежании, то роды протекают более благополучно, так как первый малыш успевает расширить родовые пути.
Миома матки. Миома больших размеров также создает чисто механическое препятствие для переворота малыша головкой вниз. Особенную опасность представляются миоматозные узлы, растущие внутрь, в полость матки.
Снижение тонуса и сократительной способности матки. Такое состояние может наблюдаться у многорожавших женщин, если в анамнезе перенесено несколько абортов или выскабливаний с лечебно - диагностической целью. У женщин, перенесших кесарево сечение или миомэктомию на матке остаются рубцы, которые также снижают локальную сократимость миометрия и могут помешать малышу повернуться.
Предлежание плаценты. Предлежание плаценты - это полное или частичное перекрывание внутреннего зева плацентой. В норме зев свободен. плацента находится в дне или не ниже 7 см от внутреннего зева. если зев перекрыт, то создаются ограничения для растяжения нижнего сегмента матки, меньше возможности для поворота плода на головку.
Короткая пуповина. Абсолютная короткость пуповины (менее 40 см) механически препятствует перемещению внутри матки.
Анатомическое сужение таза или деформации костей таза. Анатомически узкий таз или смещение костей таза (в результате травмы или перенесенных заболеваний, рахита или туберкулеза костей, выраженного сколиоза) ограничивает движение плода и препятствуют повороту.
Плодовые
Пороки развития плода. Пороки, которые мешают движению плода должны быть весьма выраженными. Например, большой зоб (увеличение щитовидной железы) или гидроцефалия со значительным увеличением размеров головы. Такие пороки диагностируются по УЗИ и в этом случае решается вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям. Встречается редко, выявляемость по УЗИ достоверная.
Нарушения формирования вестибулярного аппарата у плода. Существует и такая версия формирования тазового предлежания, но диагностику здоровья плода можно провести только после родов. Угрозы жизни плода при таком состоянии нет.
Недоношенность (неустойчивое положение плода до 35 недель)
Конституционально малый плод либо задержка внутриутробного развития. Малые размеры плода предрасполагают к активным движениям и перемещениям ребенка внутри матки.
Классификация
Тазовое предлежание подразделяется на несколько видов. Для врача и беременной очень важно определиться с видом тазового предлежания, так как от этого зависит тактика ведения родов и прогноз для жизни и здоровья малыша.
1. Чисто ягодичное предлежание. Это значит, что ребенок лежит к выходу ягодицами, ножки разогнуты в коленях и прижаты к животу. такой вид тазового предлежания встречается в 50 - 70% случаев, чаще у первородящих.
2. Смешанное. В этом случае ребенок как бы присаживается на корточки. К выходу из малого таза предлежат и ягодицы, и стопы плода.
3. Ножное. Самый опасный вид тазового предлежания. Предлежат ножки плода, одна (вторая разогнута и прижата к животу или чаще согнута в колене и прижата к животу) или обе. Наблюдается в 10 - 30% случаев, преимущественно у повторнородящих. Смаешанное ягодичное предлежание составляет до 5 - 10%, встречается одинаково у повторнородящих и первородящих.
4. Коленное. К выходу предлежат коленки плода, встречается крайне редко. В родах переходит в ножное.
Диагностика
Первичная диагностика - это УЗИ скрининг. Во втором триместре по УЗИ определяют положение (продольное, поперечное) и предлежание плода (головное, тазовое). Расположение плода, определенное в 20-23 недели не окончательное, ситуация в большинстве случаев меняется на головное к третьему скринингу.
В третьем триместре, если сохранилось тазовое предлежание, его можно определить при гинекологическом осмотре. При наружном акушерском исследовании, пальпируя живот, доктор может выяснить расположение головки плода. При осмотре на кресле можно с большой долей вероятности определить предлежащую часть: головка, ягодицы, стопы плода.
Осложнения родов в тазовом предлежании
1. Преждевременное излитие вод. Это происходит потому, что нет прижатия головки и разграничения вод на передние и задние.
2. Пыпадение ножек при ножном предлежании, выпадение петель пуповины.
3. Слабость родовых сил. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности развивается из-за более слабого давления (по сравнению с головкой) мягкого тазового конца на маточный зев, а также долгих и неэффективных схваток (стимулировать нельзя).
4. Интранатальная гипоксия и асфиксия плода. В родах может произойти прижатие петель пуповины к стенкам таза, если длительность прижатия более 5 - 7 минут, то развивается тяжелая кислородная недостаточность.
5. Запрокидывание ручек и переразгибание головки. Тазовый конец мягкий и он уже головки, поэтому не происходит достаточного расширения родовых путей, и более плотная и крупная часть выходит последней. Это может привести к затруднению выведения головки, запрокидыванию. А далее при оказании пособия высок риск перерастяжения шейного отдела позвоночника и повреждение нервных сплетений.
6. Аспирация (вдыхание) околоплодных вод. Вдыхание даже нормальных, светлый околоплодных вод вызывает асептическое воспаление разной степени тяжести. В случае же мекониальной аспирации (вдыхание зеленых вод, которые окрашены первородным калом - меконием) прогноз значительно ухудшается.
Ведение беременности при тазовом предлежании плода
Осмотр, лабораторные и инструментальные обследования выполняются по стандарту. Консультация генетика при подозрении на врожденные пороки развития плода.
Если в сроке 32 недели и более плод не повернулся головкой вниз, при этом нет явных факторов, обуславливающих тазовое предлежание (например, миомы больших размеров или полного предлежания плаценты), то выполняется специальный комплекс упражнений. Он направлен на работу мышц брюшного пресса и повышает вероятность переворота малыша в головное предлежание.
Комплекс упражнений при тазовом предлежании
Мост. Лягте на пол, приподнимите таз и подложите 2 - 3 подушки под попу. Затем, когда вы опуститесь на подушки, таз и колени образуют прямую линию. Полежите в таком положении несколько минут, если это не доставляет дискомфортных ощущений. Иногда это упражнение помогает быстро, но можно повторять его до 3-х раз в день. Нельзя выполнять это упражнение после еды и питья, если вас и так беспокоит изжога, если существует угроза преждевременных родов.
Дыхание. Встаньте в исходное положение, ноги на ширине плеч, руки опущены. Вдыхая, поднимите руки ладонями вниз до уровня плеч, одновременно поднимитесь на носки и слегка прогните поясницу вперед. Затем медленно опуститесь. Повторяйте по 4 раза за один заход.
Поворот. Лягте на пол (поверхность должна быть довольно твердой, диван не подойдет), повернитесь на тот бок, к которому обращена спинка плода (при поперечном положении на тот, где головка). согните и притяните к себе ноги, полежите 5 минут.
затем сделайте глубокие вдох-выдох и через спину повернитесь на другой бок, полежите еще 5 минту, дыхание свободное, ровное.
Затем выпрямите верхнюю ногу (при тазовом) или нижнюю (при поперечном положении), сделайте глубокие вдох-выдох и согните ногу. Отведите согнутую ногу наружу, без ощущения боли и дискомфорта. Если упражнение не доставляет неприятных ощущений, то можно повторить его до 5 раз за один заход.
Мост-2. Лежа но полу, упритесь стопами в пол, руки вдоль тела. На вдохе поднимите таз вверх, задержите на несколько секунд и на выдохе опускайтесь. Затем на вдохе напрягите мышцы промежности, на выдохе расслабьте. Повторите несколько раз.
Упражнения лучше выполнять именно в этом порядке, так мышцы плавно включаются в работу и не происходит резкой перегрузки организма.
Если на УЗИ вы увидели, что ребенок повернулся головкой, то продолжайте выполнять только последнее упражнение.
Противопоказания к выполнению упражнений: угроза преждевременных родов, пороки плода, миома больших размеров, пороки развития матки, полное или частичное предлежание плаценты, кровянистые выделения из половых путей неясной природы, тянущие боли в животе и пояснице неясной природы.
Выполнять упражнения можно только по согласованию с лечащим врачом, начиная от 32 недель и до родов.
Наружный поворот плода.
Это акушерское пособие, которое описано много лет назад русским врачом Б.А. Архангельским. В последнее время он привлекает повышенное внимание, особенно у западных врачей.
Результат достигается примерно в 50% случаев. Выполняют его в сроке 34 - 36 недель, чем раньше по срокам проведен поворот, тем вероятнее его успешность. Но и вероятность обратной реверсии также возрастает.
Противопоказания к приему акушерского поворота: угроза преждевременных родов, кровянистые выделения, пороки матки, предлежание плаценты, двойня/тройня, маловодие, признаки гипоксии плода.
Ранее наружный поворот не проводился у женщин с рубцом на матке, сейчас это является относительным противопоказанием (необходима индивидуальная оценка риска, возможен осмотр консилиумом врачей).
Наружный поворот также не начинают, если обнаружено подтекание околоплодных вод или началось раскрытие шейки матки.
УЗИ плода с фетометрией. Необходимые условия: небольшая масса плода (исключить крупный плод 4000 гр. и более), нормальное количество вод, отсутствие явных пороков, нормальная локализация плаценты.
- Введение бета-адреномиметиков (гексопреналин) внутривенно капельно под контролем артериального давления и пульса. Бета-адреномиметики расслабляют гладкую мускулатуру матки и повышают шансы на успех приема. Для матери введение гексопреналина (гинепрала) может осложниться понижением артериального давления, тахикардией, слабостью и головной болью.
- Возможно (но не всегда) применение эпидуральной анестезии.
- Поворот начинают с предлежащей части (положив руку на тазовый конец), как показано на картинке. Движения плавные, по кругу, без резких толчков.
После поворота, как в случае успеха, так и при неудавшемся повороте, проводят контроль состояния плода. В первую очередь выслушивают сердцебиение плода, затем выполняют кардиотокографию (КТГ). Допплерометрию контролируют по показаниям.
Осложнения наружного поворота:
Острая гипоксия плода (вследствие нарушения кровотока в пуповине, прижатия петель), регистрируется по КТГ (урежение сердечных тонов, неритмичность, приглушенность тонов),
- отслойка плаценты (частичная, редко полная) до 1.4% случаев. В этом случае показно экстренное оперативное родоразрешение.
- травма плечевого нервного сплетения в результате запрокидывания ручек.
- антенатальная гибель плода (острая гипоксия, разрыв матки по рубцу и другие более редкие причины).
При правильной тактике прогноз для плода благоприятный. Наружный акушерский поворот при умелом и грамотном исполнении также редко чреват осложнениями, но застраховаться от них невозможно. Соглашаться или нет на эту процедуру - это ваш выбор, вы всегда можете это обдумать, обсудить с врачом все риски и преимущества и принять окончательное решение. Самостоятельные роды при ножном и смешанном ягодичном предлежании имеют не всегда благоприятный прогноз, высок риск родового травматизма и инвалидизации ребенка.
Роды при тазовом предлежании
Для того, чтобы определить тактику ведения родов нужно учесть ряд факторов:
1. Возраст пациентки. Первородящие в возрасте старше 30 лет и юные первородящие (до 18 лет, а особенно до 16 лет) имеют больший риск травматизма матери и плода в родах. Это происходит из-за меньшей эластичности и растяжимости тканей промежности.
2. Акушерский анамнез. Важно знать: какие роды по счету (первородящие больше рискуют в плане родового травматизма), как протекали предыдущие роды, были ли осложнения, кровотечения, травматизация ребенка, как протекала данная беременность.
3. Оценка родовых путей
- осмотр шейки матки, оценка ее зрелости (готовности к родам),
- оценка таза женщины.
Если существует исходное анатомическое сужение таза (даже небольшое), то самостоятельные роды могут быть опасны.
4. Оценка параметров плода. Если классически крупным плодом считается ребенок весом более 4000 граммов, то в случае тазового предлежания плод весом 3600 граммов и более уже полагается крупным плодом.
- Компенсированное состояние плода, отсутствие признаков гипоксии, нарушения сердцебиения по КТГ и гемодинамических нарушений по данным допплерометрии
5. Особенности тазового предлежания
- вид: ягодичное, смешанное, ножное, коленное,
- положение головки: сгибательное (в норме), разгибательное (патологическое положение).
Самостоятельные роды
Самостоятельные роды в тазовом предлежании допускаются при чисто ягодичном предлежании, компенсированном состоянии плода весом от 2500 до 3500 граммов, нормальных размерах таза матери, готовности родовых путей. Показана дородовая госпитализация.
Беременных с тазовым предлежанием плода не стимулируют на роды, не используют подготовку шейки матки таблетками или гелями, не проводят амниотомию (вскрытие плодного пузыря).
Женщин, имеющих рубец на матке после предыдущей операции кесарева сечения или миомэктомии, также чаще родоразрешают оперативно. В этом случае ориентируются на желание женщины (рожать самой) и внутренние протоколы медучреждения.
И учитывают все вышеприведенные факторы.
Роды принимает только врач.
При родах в головном предлежании акушерское пособие оказывает акушерка, только при возникновении трудностей - врач.
В самостоятельных родах при тазовом предлежании обязательно оказывается пособие по Цовьянову.
Если пособие по Цовьянову оказывается в случае планового приема родов в ягодичном предлежании (пособие по Цовьянову №1) , то целью является сохранение наиболее безопасного членорасположения частей тела плода (ножки разогнуты и прижаты к туловищу), предотвращение преждевременного рождения ножек, запрокидывания ручек и переразгибания головки.
Врач располагается так, чтобы его плечевой пояс находился на уровне промежности женщины. Кисти рук располагаются кольцом, большие пальцы внизу, остальные сверху. По мере продвижения ягодиц плода, врач "снимающими" движениями сдвигает ткани промежности и постепенно освобождает предлежащую часть, при этом большие пальцы рук плотно прижимают ножки в животу плода. В 1 - 2 потуги плод рождается до пупочного кольца. Затем предстоит вывести ручки, если они не выпадают сами, то нужно отклонить туловище плода книзу и передняя ручка выпадает из-под лонной дуги.
Самая тонкая часть - это выведение головки плода. Если она не рождается легко вместе с потугой, то применяют прием Морисо - Левре.
При выполнении этого приема тело плода располагается на руке акушера, 2-ой и 3-ий пальцы этой руки вводятся во вагалище, надо найти ротик плода и нажать на нижнюю челюсть. Получается, что мы сгибаем головку. Второй рукой (указательным и средним пальцем) в это время следует придерживать шейку плода. Извлечение проводят соответственно биомеханизму родов, смотря на какой плоскости таза в это время находится головка. В самом конце тело отводят сильно кпереди и головка рождается.
Если пособие по Цовьянову (пособие по Цовьянову №2) оказывается при ножном предлежании, то схема действий несколько отличается. Вообще, ножное предлежание - это абсолютное показание к кесареву сечению, но если женщина поступила уже в родах, с полным открытием и оперативное вмешательство невозможно, то приходится действовать сообразно ситуации. Планово такие роды не должны происходить.
Цель при оказании пособия по Цовьянову №2 - предотвратить преждевременное рождение ножек, запрокидывание ручек и переразгибание головки. Это достигается тем, что ножное предлежание переводится в смешанное.
Как только в родовых путях начинают определяться ножки, врач садится также, как при оказании обычного пособия по Цовьянову, на промежность кладется стерильная салфетка (чтобы ослабить скольжение) и оказывается сопротивление потугам ладонью до тех пор, пока не опустятся ягодицы и плод не "сядет на корточки".
Затем руки располагаются также, как и при обычном пособии по Цовьянову, туловище плода обхватывается руками акушера и постепенно выводится, используя силу потуг.
При оказании любого из этих пособий нельзя тянуть тело ребенка, только содействовать потугам матери и следовать естественному биомеханизму родов.
Если все благополучно, то рождение ребенка проходит гладко, но могут возникнуть осложнения: запрокидывание одной или обеих ручек, запрокидывание головки, затруднение рождения головки и плечевого пояса.
В этих случаях оказывают классическое ручное пособие.
Классическое ручное пособие производится следующим образом: рука акушера вводится во влагалище сбоку от плода, ладонной поверхностью к плоду. Находят угол лопатки и "умывающим" движением выводят ручку. Левой рукой акушер выводит левую ручку, правой - правую. Далее, если головка находится в разгибательном положении, то проводится прием Морисо - Левре. Во время всех манипуляций ассистент (акушерка) придерживает дно матки.
Показания к кесареву сечению при тазовых предлежаниях плода:
смешанное ягодичное предлежание,
ножное и коленное предлежание плода,
тазовое предлежание плода у беременной с рубцом на матке,
тазовое предлежание первого плода из двойни,
разгибательные положение головки при тазовом предлежании,
крупный плод (более 3600 граммов),
тазовое предлежание плода у женщины с анатомическим сужением таза и/или деформацией таза (кососуженный, кососмещенный таз),
отсутствие биологической готовности к родам, тенденция к перенашиванию (незрелая шейка матки),
возраст первородящей более 35 лет (относительное показание),
отягощенный акушерский анамнез (привычное невынашивание, длительное бесплодие, беременность в результате ЭКО, перинатальные потери или перинатальный травматизм плода в анамнезе),
низкая плацентация или краевое предлежание плаценты (относительное показание).
Это показания к оперативному родоразрешению, связанные только с положением плода. Прочие показания могут возникнуть независимо (острая гипоксия плода, показания со стороны сердца или артериального давления, по поводу диабета у беременной и так далее).
Операция кесарева сечения проводится по общим канонам. Как правило, такие операции должны проводиться в ЛПУ 3-го уровня (в перинатальных центрах), где есть реанимация нооворожденных и второй этап выхаживания детей.
Поперечное и косое положение плода
Эти положения встречаются редко, примерно 0.5 - 0.7% от всех случаев. Их относят к неправильным положениям плода.
При поперечном (А) положении все части плода находятся над условной линией, соединяющей ости подвздошный костей.
При косом (Б) - головка или тазовый конец пересекают эту линию под углом.
В обоих случаях предлежащая часть не определяется.
Причины таких положений те же, что тазового предлежания. По УЗИ достоверно подтверждается положение плода, а также можно выявить возможную причину - многоводие, пороки плода или матки, предлежание плаценты.
Осложнения, обусловленные косым или поперечным положением плода: преждевременное излитие вод, преждевременные роды, повышен риск послеродового кровотечения.
Родоразрешение только оперативное.
В плановом порядке при доношенной беременности, либо в экстренном порядке при отхождении вод или развитии любой другой экстренной акушерской ситуации.
Выпадение мелких частей тела - это специфическое осложнение, характерное только для поперечного, реже косого положения плода. При излитии вод и большом открытии маточного зева, матка начинает развивать родовую деятельность и выталкивать плод. Плод, расположенный неправильно, самостоятельно родиться не может. Происходит острая гипоксия плода и выпадение ручки или ножки. Это крайне неблагоприятный прогностический признак. Чаще всего, в этом случае плод уже не жизненспособен.
У матери в этом случае высок риск инфицирования, вплоть до развития акушерского сепсиса.
Нефизиологичное положение плода приводит к перерастяжению матки и повышается риск разрыва, особенно риск высок у многорожавших женщин (дистрофические изменения стенки матки) и у женщин, имеющих рубец. Беременность ведется под тщательным контролем, возможна попытка акушерского поворота. Показана дородовая госпитализация.
Если вы вынашиваете малыша, который расположился не так, как хотелось бы вам и врачу, то это повод более пристально относиться к своему состоянию, предпринимать дополнительные действия и выполнять рекомендации. Но не повод для паники и расстройства. Следите за собой и будьте здоровы!
При нормальном расположении плода в матке его головка находится внизу, над лоном, и при родах первая проходит по родовым путям матери. Но так бывает не всегда. У 3-4% всех женщин плод находится в так называемом тазовом предлежании. При тазовом предлежании ко входу в таз матери обращены ягодицы плода (ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание) или ягодицы вместе с ножками (смешанное тазовое предлежание). Ножные предлежания образуются во время родов. Ягодичные предлежания составляют 30-33% всех тазовых предлежании. Очень редко (в 0,3% случаев) встречается коленное предлежание - разновидность ножного, при котором к тазу матери обращены согнутые колени плода.
Роды при тазовом предлежании могут протекать совершенно нормально, однако часто возникают ситуации, неблагоприятные для матери и ребенка. Они могут быть связаны с более длительным раскрытием шейки матки, повышенным риском кислородного голодания плода в родах, трудностями при извлечении ребенка.
Почему формируется тазовое предлежание?
Тазовое предлежание может возникнуть по следующим причинам:
- повышеннаяподвижностьплодапри многоводии, недоношенной беременности (количество вод в этом случае больше, чем при доношенной беременности), многоплодной беременности;
- узкий таз,предлежание плаценты (ее расположение на пути продвижения плода по родовым путям), аномалии развития плода (слишком большие размеры головки плода);
- маловодие,аномалии развития матки (при этом ограничивается подвижность плода в матке);
- пониженный тонус матки (в этом случае снижается способность матки корригировать положение плода в ответ на раздражение ее стенок). При пониженном тонусе матка не реагирует на раздражения - то есть соприкосновение со стенкой матки частей плода не ведет к тому, что матка как бы «фиксирует» правильное расположение ребенка.
Диагностика тазового предлежания плода
При наружном акушерском исследовании во время осмотра беременной над входом в таз прощупывается крупная, неправильной формы и мягковатой консистенции предлежащая часть. Отмечается также высокое стояние дна (самой верхней части) матки по сравнению с таким же сроком беременности при головном предлежании (в 32 недели беременности дно матки расположено при головном предлежании посередине между пупком и мечевидным отростком). Это связано с положением тазового конца плода над входом в таз матери до конца беременности и начала родов. В дне матки, напротив, определяется плотная, округлая головка плода При тазовом предлежании сердцебиение плода хорошо прослушивается выше пупка беременной.
Уточнить диагноз можно при влагалищном исследовании. При этом прощупываются мягковатые ткани предлежащих ягодиц и ножек плода. Так как всем беременным неоднократно делается ультразвуковое исследование, диагностика не вызывает затруднений.
Как протекает беременность при тазовом предлежании?
Беременность при тазовом предлежании протекает так же, как при головном. Начиная с 32-й недели беременности для исправления тазового предлежания рекомендуется определенный комплекс упражнений. Беременная, лежа на кровати, поворачивается попеременно на правый и левый бок и лежит на каждом по 10 минут; упражнение повторяют 3-4 раза. Занятия проводятся 3 раза в день. Часто поворот плода на головку происходит в течение первых 7 дней, если нет отягчающих обстоятельств (в их числе - маловодие или многоводие, неправильная форма матки). Смысл этих упражнений - в раздражении нервных рецепторов, повышении возбудимости матки. Если к 37 -38-й неделе (т.е. за 2 - 3 недели до предполагаемого срока родов) «упрямый» малыш так и не изменил своего положения, роды ведутся в тазовом предлежании. За 2 недели до предполагаемого срока родов предлагается госпитализация в стационар, где решается вопрос о способе родоразрешения. Это необходимо всем женщинам с тазовымпредлежанием плода для выработки плана ведения родов (консервативно или оперативно), выявления сопутствующей патологии, которая также влияет на выбор срока и метода родоразрешения.
Ведение родов при тазовом предлежании плода
При выборе метода родоразрешения врачи в родильном доме оценивают следующие моменты:
- Возраст женщины (первые роды после 30 лет относят к отягчающим моментам).
- Особенности прошлых беременностей иродов. Важныймомент - наличие в прошлом самостоятельных родов, если они имели место, то роды чаще проводят через естественные родовые пути.
- Особенности течения данной беременности: есть ли отеки, повышенное артериальное давление, нарушение работы почек.
- Предполагаемый вес плода (вес более 3500 г склоняет врачей к принятию решения в пользу кесарева сечения).
- Состояниеплода (признаки хронической нехватки кислорода, что может усугубиться на фоне осложнений во время родов).
- Размерытазаматеривсоотнесении с размерами плода. Возможно использование рентгенопельвиометрии (оценки размеров костного таза с помощью рентгеновского излучения).
- Состояние шейки матки, ее готовность к родам (зрелаяшейкаматкимягкая, укорочена до1,5-2 см,расположена в центре малого таза, пропускает кончик пальца).
- Вид тазового предлежания. Наиболее неблагоприятным считается ножное предлежание (в этом случае часто происходят осложнения в виде выпадения ножки плода, петли пуповины).
- Положение головки плода (если УЗИ показало, что головка запрокинута назад, также рекомендуют оперативное родоразрешение; такое положение головки может привестик травмамголовного мозга, шейного отдела позвоночника).
При наличии осложнений во время беременности, узком тазе, массе плода более 3500 г, возрасте первородящей женщины более 30 лет также проводится операция кесарева сечения.
Чем помогут врачи при тазовом предлежании плода?
Если состояние матери и плода хорошее, шейка зрелая, а предполагаемый вес плода небольшой, роды ведут под тщательным контролем через естественные родовые пути.
В первом периоде родов (схватки и раскрытие шейки матки) женщине необходимо соблюдать постельный режим для избежания осложнений (преждевременное излитие вод, выпадение ножки плода или петель пуповины).
Во втором периоде родов оказывается специальное, так называемое акушерское пособие (ряд последовательных ручных приемов для облегчения рождения ребенка). Главный принцип - сохранить членорасположение плода (ножки вытянуты вдоль туловища и прижаты к груди ручками плода). Вначале ребеночек рождается до пупка, потом до нижнего края угла лопаток, потом выходят ручки и плечевой пояс, а затем - головка.
Как только ребенок рождается до пупка,егоголовкаприжимаетпуповину, при этом развивается гипоксия - недостаток кислорода. При оказании акушерской помощи важными моментами являются: предупреждение преждевременного выпадения ножек раньше рождения плечевого пояса, помощь при необходимости в выведении ручек и головки плода. Это необходимо для предупреждения асфиксии (острого кислородного голодания плода). До полного рождения ребенка должно пройти не более 5-10 минут, иначе последствия кислородного голодания могут быть очень неблагоприятны. Также производится разрез промежности, чтобы ускорить рождение головки и сделать его менее травматичным. Разрез производят продольно по направлению к анальному отверстию (перинеотомия) и - чаще - под углом (эпизиотомия). Уже во время схваток роженице всегда ставят капельницу с физиологическим раствором, чтобы в момент потуг была возможность быстро ввести лекарство для усиления сократительной способности матки.
Состояние детей, рожденных в тазовом предлежании при самостоятельных родах, требует повышенного внимания. Часто признаки гипоксии, перенесенной в родах, неблагоприятно сказываются на нервной системе ребенка. Поэтому всем детям, рожденным в тазовом предлежании, требуется консультация невропатолога. У таких детей часто обнаруживается дисплазия (недоразвитие) тазобедренного сустава. Это состояние требует своевременного лечения и диагностики с первых же дней после родов. На родах обязательно присутствует неонатолог (детский врач) для оказания при необходимости реанимационных мероприятий. При соблюдении мер предосторожности дети, рожденные таким образом, не отличаются от своих сверстников.
В этой статье:
Вот и пролетели, как одно мгновение, месяцы беременности. Для кого-то они были легкими и безоблачными, а кому-то пришлось активно бороться за жизнь и здоровье малыша. В любом случае вынашивание ребенка – это огромная радость: первое УЗИ, первое фото малыша, который еще находится в животике у мамы, первые вещи и игрушки для маленького человечка. Все это делает жизнь ярче, краше и интереснее. Дети – это цветы жизни, приносящие радость родителям и всем родственникам.
Приближается время родов. Некоторые молодые мамочки волнуются и боятся неизвестности. Роды – это не опасно, практически все женщины через это прошли. С появлением прекраснейшего создания, все родовые ощущения уходят на второй план. Новоиспеченная мама внимательно рассматривает своего малыша, старается понять, на кого он похож. Никто не говорит, что выносить и родить ребенка — это легко. Это очень сложный и ответственный процесс. Начиная с 32 недели беременности, женщинам следует всегда носить с собой документы, они могут внезапно понадобиться.
Диагностика тазового предлежания плода
На 30-32 неделе беременности проводится третье плановое ультразвуковое исследование (УЗИ), целью которого является определить развитие ребеночка на данном этапе, правильность расположения плаценты, правильно ли малыш принял положение. После УЗИ женщины получают огромное количество информации о плоде, главное из них – это отсутствие каких либо дефектов и пороков. Такие проблемы начинают решать уже после рождения, с помощью новейшей медицинской техники и оборудования. Положение плода в матке может измениться к концу беременности. Переживать по этому поводу пока рано. Известны случаи, когда ребеночек сам переворачивался за несколько часов до родов. Это конечно можно назвать чудом, но такие вещи случаются. Главное, молодые мамочки, это верить во все самое наилучшее, думать о том, что роды пройдут просто великолепно и малыш появится самым здоровым на свете. Не упускайте ни одной возможности пожелать своему ребеночку добра. Вы увидите, как это отразится на его характере самочувствии и развитии. Если на УЗИ вам сказали, что плод находится в тазовом предлежании. Это вполне можно исправить.
Что такое тазовое предлежание плода?
Попробуем разораться, что же такое тазовое предлежание плода. Это расположение плода в матке, при котором его тазовая часть находится внизу. Получается ребеночек сидит тазом вниз, а не головкой, как это нужно для стандартного родового процесса. Такие роды не так уж часто случаются, в 3-5 % случаев. Роды в тазовом предлежании плода считаются патологией, малышу могут быть нанесены травмы, возможны осложнения в процессе родовой деятельности. Диагноз можно установить только после 32 недели беременности. Ребеночек находится в свободном плавании у мамы в животике и переворачивается так как ему заблагорассудится. Благодаря интенсивным движением и пространстве в матке, ребеночек развивается, укрепляются его мышцы и двигательный аппарат.
Как протекает беременность при тазовом предлежании плода
Беременности при тазовом предлежании плода, ничем не отличается от беременности, при головном предлежании плода. В качестве профилактики используются специальные упражнения. Начиная с 32 недели можно приступить к комплексу упражнений, разработанных профессионалами и одобренные гинекологами. Разработаны методы акушерского переворота – это принудительный способ заставить ребенка принять правильное родовое положение. Случаются обстоятельства, когда детишки снова принимают тазовое предлежание плода. Госпитализация при тазовом предлежании плода необходима с 38 недели для диагностики и выбора стратегии ведения родовой деятельности.
Классификация предлежания плода
Ребеночек в течение всей беременности принимает различные позиции, переворачивается, танцует с мамой под музыку, занимается спортом и плавает. На 32-34 неделе он начинает активно готовиться к родам, места в матке уже мало, так как масса тела малыша значительно увеличилась. В большинстве случаев плод занимает головное прилежание, которое может быть затылочным, теменным, лицевым и лобным. Самый лучший вариант родовой деятельности — затылочное головное предлежание. Но существует классификация расположения плода в полости матки.
При ягодичном предлежании плода ноги ребенка согнуты в коленях и прижаты к животу. При ножном – она ножка направлена на выход из матки. При смешанном предлежании и колени, и бедра согнуты. В последнем случае чаще всего предлагают опреацию. Во всех остальных случаях можно рожать самостоятельно, но роды будут проходить немного сложнее, чем при головном положении плода. Слушайте рекомендации врачей. Не бойтесь рожать не опасно. Через это должны пройти все женщины.
Какие бывают причины тазового предлежания плода
Тазовое предлежание может быть вследствие следующих причин:
- маловодие и околоплодных вод,
- узкий таз,
- прилегание плаценты очень низкое,
- обвитие пуповиной (двойное/ тройное),
- короткая пуповина,
- седловидная и двурогая матка,
- дефекты матки,
- пониженный тонус матки,
- миома матки,
- фиброма,
- наличие рубцов,
Гимнастика при тазовом предлежании плода
Акушерами-гинекологами разработаны специальные упражнения при тазовом предлежании плода, с помощью которых можно придать малышу головное положение. Применять такие упражнения можно только после рекомендации врача, ведущего вашу беременность.
Упражнение № 1
Эти упражнения выполняются с помощью переворотов лежа с боку на бок. Делать нужно 3-5 подходов через небольшой промежуток времени, примерно через 8-10 минут. Делать это упражнение нужно 3 раза в день.
Упражнение № 2
Лежа на спине, под поясницу положите валик или подушку. Таз должен оказаться выше головы. Такую позицию следует удерживать от 10 до 15 минут. Дольше не нужно.
Как правильно выполнять упражнения
Все упражнения следует выполнять на голодный желудок, чтобы не спровоцировать изжогу, тошноту, рвоту, сильное головокружение. Такие упражнения запрещено выполнять ранее 32 недели беременности и без консультации врача, а также при позднем токсикозе, рубцах на матке, после каких либо гинекологических операций. Существуют также методы народной медицины, ароматерапия, которые способствуют изменениию положения плода в тазовом предлежании и увеличивают возможность головного положения ребенка в матке матери. Многие фитнес-клубы и группы для беременных предлагают комплексы упражнений, в том числе и акушерский переворот. Вы може воспользлваться такой возможностью, но обязательно спросите у гинеколога разрешения на такие упражнения.
Фитнес-инструкторы проходят специальную высококвалифицированную подготовку для работы с беременными. Они четко знают какие упражнения можно выполнять, а какие запрещены. На всем периоде беременности не допускаются упражнения на мышцы пресса и косые мышцы живота. Такие упражнения в период до зачатия укрепляют мускулатуру живота и пресса, что значительно улучшает процесс беременности и родов. А вот упражнение Кегеля поможет укрепить родовые пути, сделает мускулатуру влагалища более эластичной, что благосприятно отразится на родовом процессе. Не экспериментируйте со своим здоровьем и здоровьем вашего ребенка, не выполняйте неизвестные и трудные для вас упражрнения. Если есть возможность занимайтесь плаванием и больше проводите времени на всежем воздузе. Не забывайте и про дыхательную гимнастику.
Ультратразвуковое исследование и медикаментозные препараты
Если рекомендованные в статье способы не достигли цели, то беременной женщине могут предложить ультразвуковую процедуру и медикаментозное вмешательство. Обычно ее проводят не ранее чем на 34 неделе беременности с применением специальных медикаментов. Эта процедура не из простых, но она очень эффективная. Пройдя ее, у женщины появляется возможность рожать естественным путем. У данной процедуры есть ряд противопоказаний: возраст первородящей роженицы больше 30 лет, рубцы на матке, гестоз, обвитие плода пуповиной, ожирение и многие другие противопоказания. Подходит данный метод не всем, поэтому его применяют в гинекологии и акушерстве достаточно редко.
Роды при тазовом предлежании плода
В процессе родовой деятельности, ребенок двигается по родовым каналам, совершая при этом огромное количество вращательных и поступательных движений. Младенцу приходится проделать трудный путь, он устает в родах не меньше, чем его мама, а может даже и больше. Поэтому новорожденный ребеночек крепко спит перевые сутки, иногда даже не просыпается, чтобы покушать. Ему нужен отдых он проделал свою первую серьезную работу и теперь спокойно отдыхает и готовится к знакомству с родителями. Появление на свет — это тяжелая работа для мамы и для малыша. Жизнь дается нелегко и это нужно ценить.
Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода:
- Биомеханизм позволяет вставить ягодицы в малый таз роженицы, далее идет движение плода по родовым путям. В процессе схваток ягодицы плода опускаются все ниже и ниже. Одна из ягодиц является ведущей, на ней впоследствии появляется родовая опухоль, как родничок при головном вставлении.
- С помощью биомеханизма осуществляется поворот ягодиц плода в области таза, создается ягодичная борозда в нужном размере. Одна ягодица движется к лону, вторая уходит в сторону крестца.
- Врезывание ягодиц после осущетвляется после фиксации точки под лонной дугой, вокруг которой прорезается ягодичка. При полном тазовом прележании на свет появлются в первую очередь ягодицы, затем тулоаище до пупка, а том уже ножки. При смешанном тазовом прилежании вемсте с ягодицами рождаюся и ножки. Вместе с грудью появляются ручки, затем плечики и голова.
- Головка рождается в согнутом положении. Точкой фиксации закрепляется под лонной дугой. Затем появляется подбородок, лицо и затылок. Головка рождается последней, родовая опухоль на ней не появляется.
- Биомеханизм родовой деятельности при ножном предлежании аналогичен ягодичному. При недостаточном раскрытии шейки матки после излития околоплодных вод ножка малыша может выпасть во влагалище, что может немного затянуть и осложнить процесс родов.
Профилактика тазового предлежания
Пациенткам, относящимся к группе риска: тазовое предлежание, необходимо проводить профилактические мероприятия. Беременным женщинам следует соблюдать режим, иметь полноценный 8-часовой сон ночью и отдых днем. Особое внимание следует уделить питанию. Оно должно быть сбалансированным, состоять из овощей фруктов, мяса, рыбы, молочных продуктов и круп. Питание должно быть полноценным и правильным, но не стоит переедать. Крупный плод может осложнить родовую деятельность. Нужно проводить профилактику по стабилизации нервной системы. Больше проводите времени на свежем воздухе, занимайтесь любимым делом. Также необходима профилактика для предотвращения нарушительной деятельности сокращений матки. Начиная с 22 недели лечащий врач может назначить спазмолитический курс для профилактики, который сможет устранить причины тазового предлежания плода.
В женских консультациях проводятся курсы для беременных, на которых подробно рассказывается о правилах, которые следует соблюдать. На них проводится психотерапевтическая подготовка к родам. Проводится обучение по дыхательной гимнастике во время родов, даются рекомендации по облегчению боли, снятию нервного напряжения, контроль за тонусом влагалищной мускулатуры.
Беременность — это прекрасное время для любой женщины, в ней растет новая жизнь. Любые сложности делают нас только сильнее, а долгожданный ребеночек становится самым любимым человечком на свете. Тазовое предлежание плода не должно отразится на вашем настроении. Малыш чувствует все эмоции мамы и должен быть счастлив. Удачных вам родов. Счастья вам и вашим семьям!
Рассказ акушерки о родах с тазовым предлежанием плода
У одной из 20 беременных перед родами диагностируют тазовое предлежание плода. Что это означает? Норма это или патология? Как пройдут роды, и какими будут последствия для ребенка?
Что такое тазовое (ягодичное) предлежание
Как рожать при тазовом предлежании
Если в сроке после 30 недель плод «предпочитает» положение головой кверху, в некоторых случаях с помощью гимнастических упражнений и нахождением мамы в позе лежа на боку с приподнятым тазом удается «уговорить» малыша перевернуться. Но нередко он снова занимает более удобное для него положение, особенно если для этого есть анатомические предпосылки. Иногда, на свой страх и риск, врач предпринимает попытку совершить наружный поворот ребенка, подталкивая его своими ладонями. Но это чревато очень опасыми осложнениями как для женщины, так и для дитяти, потому такие приемы применяются все реже.
Доверьтесь опытному врачу. Он сопоставит размеры таза мамы с габаритами ее пузожителя. Если ожидается девочка, и родовой канал у мамы достаточно широкий, то возможны естественные роды.
Женщину обязательно хорошо обезболят, введут препараты, предупреждающие спазм шейки матки. Даже если мама мечтала о , во время схваток и потуг ей придется лежать, чтобы как можно дольше не отошли воды. При прорезывании плода доктор будет ладонью сильно давить роженице на промежность, чтобы не дать раньше времени разогнуться ножкам ребенка, максимально расширяя таким образом родовой канал и облегчая прохождение головы плода.
Если в утробе мальчик, или роды в тазовом предлежании признаны патологическими (смотри выше условия), то беременную заранее госпитализируют и с началом родовой деятельности проводят операцию кесарева сечения. Только так акушеры могут застраховать и маму, и ее карапуза от всех опасных осложнений.
Тазовое предлежание это один из вариантов расположения плода в матке, при котором попа и ножки ребенка находятся внизу, а головка вверху (ребенок «сидит» на попе). Такое положение плода в матке после 32 недели беременности считается патологическим, так как может значительно осложнить естественные роды или даже сделать их невозможными.
Каковы причины тазового предлежания?
Возможны ли естественные роды при тазовом предлежании?
Естественные роды при тазовом предлежании, безусловно, возможны, однако, сопряжены с бОльшим риском для плода. Все дело в том, что при родах в тазовом предлежании голова ребенка покидает матку в последнюю очередь, а рождение головки это самый трудный процесс в родах. В связи с этим врачам нередко приходится прибегать к использованию акушерских щипцов, которыми захватывают головку ребенка, что небезопасно для малыша.
Плановое кесарево сечение при тазовом предлежании
Роды путем кесарева сечения при тазовом предлежании это наиболее безопасный выбор, рекомендованный специалистами всего мира. Несмотря на то, что кесарево сечение это серьезная операция, сопряженная с некоторыми рисками для будущей матери, риски естественных родов при тазовом предлежании, как правило, несколько выше.
Чаще всего плановое кесарево сечение при тазовом предлежании производится на сроке не ранее 39 недель. Накануне или в день операции вам будет проведено УЗИ, которое позволит убедиться в том, что плод так и не перевернулся в головное предлежание.
Особенности детей, рожденных в тазовом предлежании
Как правило, дети, рожденные в тазовом предлежании, ничем не отличаются от других. Тем не менее, врачи-неонатологи обычно уделяют этим новорожденным больше внимания, чтобы исключить некоторые осложнения, сопряженные с тазовым предлежанием: дисплазию тазобедренного сустава, врожденную кривошею, отек половых губ у девочек или мошонки у мальчиков и др.
