Рвота у беременной: причины возникновения, степени тяжести и лечение. Рвота беременных: какие признаки должны насторожить Инфузионная терапия при рвоте беременных

Лечение легкой степени рвоты беременных может проводиться амбулаторно. Лечебные мероприятия включают коррекцию диеты, седативную терапию, метаболическую терапию, физиолечение.

Диета:

частый прием пищи 6-8 р. в день небольшими порциями, в холодном или слегка подогретом виде;

прием пищи в горизонтальном положении (лежа в потели);

пища должна быть желанная, аппетитная, вкусная, витаминизированная, сбалансирована по содержанию белков, жиров, углеводов.

обильное питье 2,0-2,5 л. в сутки,

возможно использовать питательные смеси: Берламин-Модуляр (2 ст.л. растворить в 200 мл. теплой воды 30-50° C – 2-3 раза в сутки).

Седативная терапия

новопассид 1 таб. 2 раза в день,

персен 1 таб. 2-3 раза в день,

торекан по 6,5 мг 3 раза в день;

Метаболическая терапия

хофитол по 2 табл. 3 раза в сутки (3-4 нед), обладает гепатопротективной и антиоксидантной активностью;

поливитамины: пренатал-витрум (элевит и т.д.);

аскорбиновая кислота по 0,05 3 раза в день.

Физиолечение

электросон № 5,

иглорефлексотерапия № 6;

Неотложная помощь при умеренной и чрезмерной рвоте беременных

При развитии тяжелых форм раннего токсикоза беременной показана экстренная госпитализация в гинекологический стационар. Перед и при транспортировке необходимо:

Контакт с веной, начать инфузию в/в кап. р-р Рингера-Локка 400,0, илир-ра глюкозы 5% 400,0, или физ.р-р 400,0;

Седуксен 0,5% - 2,0 в/м илидимедрол 1%-1,0 в/м илипипольфена 25 мг в/м;

Витаминотерапия: р-р тиамина бромида 3% -1,0 в/м;р-р пиридоксина гидрохлорида 5% - 1,0 в/м;р-р цианкобаламина0 ,01%- 1,0 в/м,р-р аскорбиной кислоты 5% 5,0 в/в струйно.

Показания для прерывания беременности при тяжелой рвоте беременных является неэффективность терапии:

неэффективность интенсивной терапии (48 час)

непрекращающаяся рвота;

нарушение функций печени (гипербилирубинемия, желтуха);

неврологические расстройства;

нарушение электролитного обмена и КОС;

стойкая тахикардия и изменения ЭКГ;

наличие ацетона в моче и увеличение его уровня

Поздний гестоз беременных

Данная патология развивается в результате нарушения адаптационных механизмов организма беременной под влиянием внешних и внутренних факторов.

Среди этиологических факторов в возникновения позднего гегстоза сегодня принято выделять: изменение активности ЦНС и ВНД, нарушение обмена биогенных аминов; снижение реактивности организма; сенсибилизацию к тканям плодного яйца; нарушение гормональной регуляции; нарушение плацентарного барьера; генетическую предрасположенность.

Основные звенья патогенеза в развитии данного состояния:

генерализованная вазоконстрикция

гиповолемия

нарушение реологических свойств крови

развитие ДВС синдрома

нарушение кровообращения в жизненно важных органах.

Классификация позднего гестоза

МКБ-Х пересмотра

642.4 Легкая или неуточненная преэклампсия

642.5 Тяжелая преэклампсия

642.6 Эклампсия

642.7 Преэклампсия или эклампсия, наслаивающаяся на существующую раннее гипертонию

Клиническая диагностика позднего гестоза.

К ранним признакам позднего гестоза относятся: синдром лабильности артериального давления, асимметрия артериального давления, никтурия, периодическая патологическая прибавка массы тела

Классическая клиническая картина позднего гестоза характеризуется развитием триады В. Цангемейстера, включающей появление у беременной:

• Протеинурии

  Гипертензии (артериальной)

Отеки беременных

Развитие отечного синдрома, сопровождается:

нарастанием массы тела после 20 нед. Беременности

• > 400 г/нед

  >2000 г/месс

  >13 кг/40нед

снижением диуреза

повышением гидрофильности тканей, характе

Классификация отеков

I ст. – отеки локализованы нижними конечностями;

II ст. – распространяются на переднюю брюшную стенку, верхние конечности;

III ст. – генерализация отеков (лицо, анасарка).

Протеинурия

Протеинурией – патологической потерей белка с мочой после 20 нед беременности считается потеря белка более: 0,33‰ в однократной пробе и более 0,1 г/л в суточном количестве мочи.

Артериальная гипертензия

Проявлением гипертензионного синдрома у беременных принято считать: повышение АД после 20 нед. беременности на 25-30% от исходного; первичный подъем СД на 30 мм.рт.ст.; подъем ДД на 15 мм.рт.ст. и более.

Тяжесть артериальной гипертензии у беременной определяется величиной среднего АД, вычисляемого по формуле:

Таблица 3 Классификация тяжести артериальной гипертензии

Многие женщины начинают ощущать свою беременность уже с первых ее недель. Одни замечают иную реакцию на запахи, другие жалуются на необычные вкусовые пристрастия, третьи – на очень частые перемены настроения. Но все эти признаки меркнут на 4-5 неделе гестации, когда развивается ранний токсикоз.

p, blockquote 1,0,0,0,0 —>

p, blockquote 2,0,0,0,0 —>

Самое частое проявление токсикоза во время беременности – это рвота. Она может быть разной степени выраженности: от небольшой тошноты по утрам до многократного выхода желудочного содержимого, которое способно привести к обезвоживанию. Кроме того, рвотой во время беременности может не только проявляться токсикоз: в этот период развиваются и другие, более опасные болезни, которые проявляются данным симптомом.

p, blockquote 3,0,0,0,0 —>

p, blockquote 4,0,0,0,0 —>

Механизм развития рвоты

p, blockquote 5,0,0,0,0 —>

В головном мозге существует так называемый рвотный центр: скопление многочисленных ядер нервов, которые получают импульсы от сердечно-сосудистой системы, желудка, пищевода и кишечника, а также лимбической системы – структур, отвечающих за память, эмоции, сон и бодрствование. Рвотный центр омывается спинномозговой жидкостью, в которую проникают химические вещества из крови, поэтому рвота (эметический синдром) зачастую сопровождает различные отравления. На него влияет внутричерепное давление, поэтому повышение или понижение последнего также вызывает рвоту.

p, blockquote 6,0,0,0,0 —>

Эметический синдром – это защитный рефлекс. Он необходим, чтобы очистить желудок от попавшего в него ядовитого содержимого и избежать интоксикации организма. Также синдром – это сигнал, чтобы человек нашел и устранил имеющуюся проблему.

p, blockquote 7,0,0,0,0 —>

В период вынашивания ребенка эметический синдром возникает вследствие следующих причин:

p, blockquote 8,0,0,0,0 —>

• заболеваний желудка и кишечника;
• патологий печени, поджелудочной железы и желчевыводящего пузыря;
• чрезмерного стресса;
• недостаточности надпочечников;
• пищевого или химического отравления;
• внутричерепной гипертензии или, реже, гипотензии;
• сердечных заболеваний (в том числе инфаркта миокарда, например, его безболевой формы);
• болезней вестибулярного аппарата;
• заболеваний, сопровождающихся интоксикацией: ангины, синуситы, пневмонии.

Но на ранних сроках беременности рвота может быть практически «нормальным» явлением, возникающим в ответ на повышение в крови хорионического гонадотропного гормона. И чем больше этого гормона (например, при многоплодии), тем более выраженным является эметический синдром.

p, blockquote 9,0,0,0,0 —>

p, blockquote 10,0,0,0,0 —>

Рвота беременных (hyperemesis gravidarum)

Так называется состояние, которое начинается с 4-5 недели гестации, становится максимально сильным к 9 неделе и полностью прекращается к 16-18 (в редких случаях – 22) неделям. Оно напоминает о себе каждый день в течение этого периода; сопровождается обычно утренней тошнотой и усилением слюноотделения. Усиливается при определенных запахах или визуальных картинках, а также при воспоминании о запахах или увиденном. Не сопровождается никакой болью в животе или учащением стула.

p, blockquote 11,0,0,0,0 —>

Обратите внимание: наличие положительного домашнего теста и эметического синдрома еще не дает повода успокоиться и не ходить к гинекологу. Такими же симптомами проявляются внематочная беременность, и пузырный занос (когда вместо плода развиваются его оболочки, принимающие форму пузырей). Причем тошнить при пузырном заносе будет гораздо чаще, даже без каких-то внешних раздражителей.

p, blockquote 12,0,0,0,0 —>

Если hyperemesis gravidarum возник натощак или очень часто повторяется, в рвотных массах может присутствовать желчь. В других случаях это требует уточнения диагноза, так как таким образом могут проявляться более опасные болезни, например, холецистит, болезни 12-перстной кишки, непроходимость кишечника.

p, blockquote 13,0,1,0,0 —>

Алая кровь в рвотных массах или их окрашивание в коричневый цвет (если беременная при этом не употребляла шоколад, «Гематоген», кровяную колбасу) – однозначно симптом заболевания, требующий скорейшей диагностики.

p, blockquote 14,0,0,0,0 —>

Hyperemesis gravidarum является «условной» нормой и не требует дополнительной диагностики при первой беременности и умеренном проявлении. В случаях, когда синдром выражен сильно, или повторяется от беременности к беременности, он говорит о:

p, blockquote 15,0,0,0,0 —>

• наличии заболеваний репродуктивных органов: сальпингоофоритом, эндометритом рецидивирующего течения (эти заболевания не всегда имеют выраженные проявления);
• хронической патологии пищеварительной системы, будь то гастрит, холецистит, гепатит или дискинезию желчевыводящих путей;
• плохом питании или перенесенной болезни перед беременностью;
• анемии или аллергических заболеваниях.

p, blockquote 16,0,0,0,0 —>

В чем опасность?

p, blockquote 17,0,0,0,0 —>

Хорионический гонадотропный гормон вместе со спинномозговой жидкостью попадает к рвотному центру. Там он вызывает возбуждение сразу большого количества нервных волокон, и это сопровождается появлением тошноты и рвоты. Возбуждение нервов обычно передается и на участки вегетативной нервной системы, поэтому зачастую женщина также замечает усиление слюноотделения.

p, blockquote 18,0,0,0,0 —>

С рвотными массами теряется жидкость, что приводит к обезвоживанию и нарушению электролитного баланса в организме. Электролиты – это хлор (его теряется больше всего), магний, натрий, калий, которые нужные для нормальной жизнедеятельности женщины и плода. Эти ионы несут отрицательный или положительный заряд, и когда их баланс в крови соблюден, щелочные и кислые вещества находятся в равновесии, и все органы работают правильно. Когда же электролиты начинают неравномерно выводиться изменяется pH крови – страдает весь организм.

p, blockquote 19,0,0,0,0 —>

При эметическом гестационном синдроме возникают потери больших количеств хлора. Хлор – отрицательно заряженный ион, участвующий в формировании кислых веществ. Когда он теряется, кровь приобретает щелочной pH. Это вызывает головную боль, нарушение работы сердца. Потери больших количеств хлора с желудочным соком может привести к нарушению сознания и судорогам. Это еще не те судороги, которые во второй половине беременности опасны для жизни и носят название «эклампсия».

p, blockquote 20,0,0,0,0 —>

Из-за постоянных рвотных позывов женщина прекращает есть или уменьшает объемы потребляемой пищи. Чтобы утолить потребность в энергии, организм сначала расходует гликоген, потом энергия начинает добываться из накопленных телом жиров. В процессе распада жиров образуются кетоновые (ацетоновые) тела, которые токсично действуют на мозг, вызывая сонливость, еще больше усиливая рвоту. При тяжелой стадии, которая называется неукротимая рвота беременных, страдают печень, почки, сердце, и это находит отображение в анализах.

p, blockquote 21,0,0,0,0 —>

p, blockquote 22,0,0,0,0 —>

Степени тяжести состояния

Поскольку данный синдром, особенно в сочетании с повышенным слюноотделением, вызывает нарушение водно-электролитного баланса, для определения тактики лечения применяется классификация рвоты беременных. Она включает в себя три степени тяжести.

p, blockquote 23,0,0,0,0 —>

1 степень

p, blockquote 24,0,0,0,0 —>

Развивается не чаще, чем 5 раз в день. Женщина активна, не сонлива, занимается повседневными делами. Ее пульс не чаще 80 в минуту (или не выше исходных, до беременности, значений), а артериальное давление не снижено. Она может потерять 2-3 кг. В анализе мочи ацетоновые тела не определяются, биохимические показатели крови – в норме.

p, blockquote 25,0,0,0,0 —>

2 степень

p, blockquote 26,1,0,0,0 —>

Рвота 6-10 раз в день. Активная всегда женщина ощущает слабость, сонливость. Ее пульс учащен до 90-100 в минуту (если исходный был в пределах до 80). В моче определяется 1-2 плюса ацетона. В анализах крови еще все в норме. Потеря в весе составляет более 3 кг/7-10 дней.

p, blockquote 27,0,0,0,0 —>

3 степень

p, blockquote 28,0,0,0,0 —>

Ее называют еще чрезмерная (неукротимая) рвота. Развивается до 25 раз в сутки, из-за чего женщина вообще не может есть. Из-за наличия в крови ацетона (он определяется в моче как 3-4 плюса) женщина не может есть и пить, худеет на 8 и более кг, выделяет мало мочи. Ацетонемический синдром вызывает также повышение температуры до 37,2-37,6 и учащение пульса до 120 в минуту и выше. Когда наступает значительное обезвоживание, температура и давление снижаются, женщина крайне сонлива, а ее сознание становится спутанным.

p, blockquote 29,0,0,0,0 —>

В анализе мочи определяется ацетон, белок и цилиндры, что говорит о поражении почек. В крови повышен билирубин (свидетельствует о повреждении печени) и креатинин (дополнительно подтверждает страдание почек). Если билирубин повышен значительно (норма – 20 мкмоль/л), становится заметным пожелтение белков глаз и кожи. Из-за поражения печени повышается кровоточивость и могут наблюдаться выделения крови из влагалища. Зачастую прожилки крови обнаруживаются и рвотных массах, и в этом случае нужно исключать разрывы пищевода, которые произошли вследствие такой многократной рвоты.

p, blockquote 30,0,0,0,0 —>

Все описанные выше проявления касаются рвоты беременных. Если тошнота сопровождается болью в животе, поносом, повышением температуры, головной болью – необходимо обратиться к врачу.

p, blockquote 31,0,0,0,0 —>

p, blockquote 32,0,0,0,0 —>

Другие причины рвоты при беременности

p, blockquote 33,0,0,0,0 —>

Рассмотрим заболевания, которые могут вызывать рвоту у беременной женщины. Чтобы точнее определить возможную причину своего состояния, сгруппируем болезни по дополняющим эметический синдром симптомам.

p, blockquote 34,0,0,0,0 —>

Так, рвота желчью при беременности может быть при:

p, blockquote 35,0,0,0,0 —>

• непроходимости кишечника, что сопровождается болями в животе, его вздутием, запором;
• обострении хронического холецистита (в этом случае отмечается боль в правом подреберье, повышение температуры);
• дискинезии желчевыводящих путей (она также характеризуется болью в правом подреберье, рвота возникает чаще по утрам);
• опухоли, в основном, локализованные в 12-перстной кишке;
• обострении хронического панкреатита (для этого характерна боль в верхних отделах живота, послабление стула).

Если имеется сочетание головокружения и рвоты, это нередко свидетельствует о:

p, blockquote 36,0,0,0,0 —>

1. Патологии вестибулярного аппарата (болезнь Меньера, воспаление внутреннего уха). Дополнительными их симптомами являются потеря слуха, нистагм (подергивания глазных яблок), звон в ушах. Только при воспалении структур внутреннего уха отмечаются повышение температуры тела и, иногда, выделения из уха; при болезни Меньера таких симптомов нет.
2. Замершей беременности, когда в кровь всасываются вещества распада тканей плода. В сочетании с кашлем и повышением температуры, симптомы могут свидетельствовать о развитии пневмонии. А если это рвота постоянная (3 степени), головокружение обусловлено обезвоживанием.

Когда отмечается рвота с кровью, это может свидетельствовать о гастрите или гастроэнтерите, язве и раке желудка, синдроме Меллори-Вейса. Если рвотные массы содержат темно-красную кровь, это может быть признаком кровотечения из варикозно расширенных вен желудка или пищевода, которое развивается вследствие цирроза печени.

p, blockquote 37,0,0,0,0 —>

При сочетании рвоты и поноса говорят о пищевом отравлении, кишечной инфекции (сальмонеллез, эшерихиоз и другие), панкреатите, тиреотоксикозе. Иногда так проявляются атипичные формы пневмонии.

p, blockquote 38,0,0,0,0 —>

p, blockquote 39,0,0,1,0 —>

Рвота во втором и третьем триместре беременности

Второй триместр – это 13-26 неделя. Рвота до 22 недели гестации, может наблюдаться как реакция на плод (хотя с 18 по 22 неделю нужно дополнительно исключать остальные причины симптома).

p, blockquote 40,0,0,0,0 —>

С 22 недели причинами могут стать болезни, описанные выше, а также состояния, характерные только для беременности:

p, blockquote 41,0,0,0,0 —>

1. Поздний гестоз, который проявляется отеками (иногда это заметно только по повышению веса), повышением давления, появлением белка в моче, иногда поносом. Если гестоз сопровождается эметическим синдромом, это свидетельствует об ухудшении его течения с возможным развитием эклампсии. Рекомендации здесь – только стационарное лечение с возможным досрочным родоразрешением.
2. Внутриутробная гибель плода, что проявляется прекращением его шевелений, тяжестью внизу живота, учащением сердцебиений.

В отличие от токсикоза, который «распространяется» сразу на 2 триместра и считается вариантом индивидуальной реакции организма женщины на плодное яйцо, рвота в третьем триместре – однозначно признак заболевания. Состояние требует обязательной госпитализации и выяснения причин, его вызывающих.

p, blockquote 42,0,0,0,0 —>

Основные причины рвоты с 26 недели и до конца беременности – это гестоз, отравление, пневмония, болезни ЖКТ и нервной системы, хирургические болезни живота, а также гибель плода. Отдельно следует упомянуть синдром Шихана или острое жировое перерождение печени. Оно начинается на 30 неделе и поражает, в основном, первобеременных. Проявляется отсутствием аппетита, тошнотой и рвотой, появлением желтухи, отеками, тахикардией.

p, blockquote 43,0,0,0,0 —>

Учитывая многообразие этиологических факторов, сказать, что делать при рвоте у беременных, должен врач на основании результатов обследования.

p, blockquote 44,0,0,0,0 —>

p, blockquote 45,0,0,0,0 —>

Терапия

p, blockquote 46,0,0,0,0 —>

Лечение рвоты беременных, которая развивается в 1 триместре, зависит от степени выраженности состояния.

p, blockquote 47,0,0,0,0 —>

Так, 1 степень обычно не требует медикаментозного лечения, она проходит под воздействием режимных мероприятий: частого и дробного приема пищи, исключения жирных и калорийных блюд. В редких случаях hyperemesis gravidarum переходит в следующую стадию.

p, blockquote 48,0,0,0,0 —>

При первой степени применяют, в основном, народные средства:

p, blockquote 49,0,0,0,0 —>

• выпивать натощак стакан не очень холодной воды;
• питье в течение дня отвара мелиссы, шиповника;
• употребление чая, в который натерт кусочек корня имбиря;
• жевание семян тмина;
• щелочная вода («Боржоми»), из которой выпущен газ;
• употребление различных орехов, сухофруктов, небольших кусочков цитрусовых. С орехов стоит начинать первый, утренний прием пищи;
• полоскание рта отваром ромашки;
• употребление продуктов, богатых пиридоксином: авокадо, яиц, куриного мяса, фасоли, рыбы.

Если рвота беременных имеет 2 степень тяжести, для лечения применяют уже лекарственные препараты. Это противорвотные средства (Осетрон, Метоклопрамид), фолиевая кислота, витамин пиридоксин, сорбенты (Полисорб, Белый уголь), препараты, улучшающие работу печени (Хофитол). Питание очень частое и маленькими порциями.

p, blockquote 50,0,0,0,0 —>

При 3 степени госпитализация обязательна. Питание через рот исключается полностью: все питательные вещества до купирования ацетонемического состояния вводятся в вену. Также в вену вводят противорвотные средства, а внутримышечно – витамин B6.

p, blockquote 51,0,0,0,0 —> p, blockquote 52,0,0,0,1 —>

Еще раз напоминаем: эметический синдром, возникший после 22 недели, а особенно в третьем триместре – показание к немедленной госпитализации. Самолечение здесь недопустимо.

Легкая рвота мало чем отличается от таковой при неосложненной бере­менности, но возникает до 4-5 раз в день, сопровождается почти посто­янным ощущением тошноты. Несмотря на рвоту, часть пищи удержива­ется и значительного похудания беременных не происходит. Похудание составляет 1-3 кг (до 5% исходной массы). Общее состояние остается удовлетворительным, но возможны апатия и снижение работоспособ­ности. Гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление) у большинства беременных остаются в пределах нормы. Иногда бывает умеренная тахикардия (80-90 в минуту). Морфологический состав крови не изменен, диурез в норме, Ацетонурия отсутствует. Легкая рвота быстро поддается лечению или проходит самостоятельно, но у 10-15% беременных она усиливается и может переходить в следующую стадию.

Умеренная рвота (средней тяжести) возникает до 10 раз в сутки и более. Общее состояние ухудшается, развиваются нарушения метаболизма с кето-ацидозом. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, вследствие чего происходит дополнительная существенная потеря жидкости и питательных веществ. Прогрессирует обезвоживание, масса тела уменьшается до 3-5 кг (6% исходной массы). Общее состояние беременных ухудшается, возникают значительная слабость и апатия. Кожа бледная, сухая, язык обложен бело­ватым налетом, суховат. Температура тела субфебрильная (не выше 37,5 °С), наблюдаются тахикардия (до 100 в минуту) и гипотензия. При исследовании крови можно выявить легкую анемию, отмечается метаболический ацидоз. Диурез снижен, в моче может быть ацетон. Нередко наблюдается запор. Прогноз, как правило, благоприятный, потребуется лечение.

Чрезмерная рвота встречается редко и сопровождается нарушением функций жизненно важных органов и систем вплоть до развития в них дистрофических изменений вследствие выраженной интоксикации и обез­воживания. Рвота наблюдается до 20 раз в сутки, женщина страдает от обильного слюнотечения и постоянной тошноты. Общее состояние тяже­лое. Отмечаются адинамия, головная боль, головокружение, масса тела быстро уменьшается (до 2-3 кг в неделю, свыше 10% исходной массы тела). Слой подкожной жировой клетчатки исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, ощущается изо рта запах ацетона, температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °С, возникают выражен­ная тахикардия, гипотензия. Резко снижается диурез. В крови повышается остаточный азот, мочевина, билирубин, гематокрит, число лейкоцитов. Одновременно происходят уменьшение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. При анализе мочи определя-ются протеин- и цилиндрурия, уробилин, выявляются желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты. Реакция мочи на ацетон резко положительная.

Прогноз чрезмерной рвоты не всегда благоприятный. Показания к экстренному прерыванию беременности являются: нарастание слабости, адинамии, эйфории или бреда, тахикардия до 110-120 в минуту, гипотензия до 90-80 мм рт. ст, желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза до 300-400 мл/сут, гипербилирубинемия в пределах 100 мкмоль/л, повышение уровня остаточного азота, мочевины, протеинурия, цилиндрурия.

Диагностика. Установить диагноз рвоты беременных несложно. Для выяснения тяжести рвоты беременных, помимо клинического обследо­вания больной, общего анализа крови и мочи, определяют в крови содер­жание билирубина, остаточный азот и мочевину, гематокрит, количество электролитов (калий, натрий, хлориды), общий белок и белковые фракции, трансаминазы, показатели КОС, глюкозу, протромбин. В моче определяют уровень ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка. При значительной дегидратации и сгущении крови могут быть ложнонормальные показатели содержания гемоглобина, эритроцитов, белка. Степень обезвоживания определяют по уровню гематокрита. Гематокрит более 40% свидетельствует о выраженном обезвоживании.

Лечение больных с легкой формой рвоты можно проводить амбулаторно, среднетяжелой и тяжелой рвоты - в стационаре. Большое значение имеет диета. В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу в соответс­твии с желанием женщины. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Ее дают в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2-3 ч. Больная должна есть лежа в кровати. Назначают щелочную минеральную воду в небольших количествах 5-6 раз вдень.

Медикаментозное лечение при рвоте беременных должно быть ком­плексным. Назначают препараты, регулирующие функцию ЦНС и бло­кирующие рвотный рефлекс, инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания, препараты, нормализующие метаболизм.

Для нормализации функции ЦНС немаловажное значение имеют лечеб­но-охранительный режим и устранение отрицательных эмоций. При гос­питализации больную целесообразно поместить в отдельную палату, чтобы исключить рефлекторную рвоту.

В начале лечения, при небольшом сроке беременности, для исключения отрицательного влияния лекарств на плодное яйцо целесообразно назна­чать немедикаментозные средства. Для восстановления функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроаналгезия, иглоукалывание, психо- и гип­нотерапия. Немедикаментозные методы лечения достаточны при легкой форме рвоты беременных, а при средней и тяжелой они позволяют умень­шить дозы лекарственных препаратов.

При отсутствии эффекта используют средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: препараты, воздействующие на различные нейромедиаторные системы продолговатого мозга: м-холинолитики (атропин), антигистаминные препараты (тавегил), блокаторы дофаминовых рецепто­ров (нейролептики - галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина - торекан), а также прямые антагонисты дофамина (релан, церукал).

Инфузионная терапия при рвоте включает использование в основном кристаллоидов для регидратации и средств для парентерального питания. Из кристаллоидов применяют раствор Рингера-Локка, трисоль, хлосоль. Для парентерального питания принимают растворы глюкозы и аминокислот (альвезин, гидролизин). С целью лучшего усвоения глюкозы целесообразно вводить инсулин в небольших дозах. Объем препаратов для парентерального питания должен составлять не менее 30-35% общего объема инфузии.

При снижении общего объема белка крови до 5,0-5,5 г/л показан 5-10% альбумин до 200 мл.

Общий объем инфузионной терапии составляет 1-3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела пациентки. Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация гематокрита, увеличение диуреза.

На фоне инфузионной терапии назначают препараты, нормализующие метаболизм, преимущественно рибофлавин-мононуклеотид (1 мл 1% рас­твора внутримышечно); витамин С (до 5 мл 5% раствора внутримышечно), спленин 2 мл (внутримышечно).

Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нор­мализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение легкой и среднетяжелой рвоты беременных почти всегда бывает эффектив­ным. Чрезмерная рвота беременных при неэффективности комплексной терапии в течение 3 сут является показанием к прерыванию беременности.

Рвота беременных (emesis grawidarum). Из ранних токсикозов беременных наиболее часто встречается рвота беременных. Следует отметить, что в первые месяцы беременности у многих женщин бывают тошнота и рвота по утрам. Рвота бывает не каждый день и на состоянии беременности не отражается. Такая рвота к токсикозам беременных не относится, и беременные в лечении не нуждаются.

К токсикозам беременных относят рвоту, которая бывает не только по утрам, а повторяется несколько раз в день, даже после приема пищи. Рвота беременных сопровождается тошнотой, понижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений.

В соответствии с тяжестью заболевания и степенью изменений, возникаю­щих в организме, различают следующие формы рвоты беременных: 1) лег­кую, 2) умеренную (средней тяжести) и 3) чрезмерную рвоту (тяжелая форма). Все эти формы являются различными стадиями единого развивающегося па­тологического процесса, который может прогрессировать или закончиться в первой фазе. Легкая рвота соответствует фазе функциональных сдвигов в нервной системе (фаза невроза), форма средней тяжести - фазе интоксика­ции (фаза токсикоза), тяжелая форма характеризуется возникновением ди­строфических процессов (фаза дистрофии).

Легкая рвота. При данной форме рвоты изменения в организме беремен­ной в основном сводятся к функциональным сдвигам в нервной системе. На­блюдаются понижение активности нервных процессов в коре большого мозга, повышение возбудимости подкорковых центров, нарушение функций вегета­тивного отдела нервной системы; выраженные нарушения обмена и функций других органов отсутствуют. Основным и почти единственным симптомом заболевания является рвота, сопровождающаяся тошнотой и понижением ап­петита; нередко проявляется склонность к острой и соленой пище. Рвота по­вторяется несколько раз (2-4) в день, преимущественно после еды. Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не наблюдается. Общее состояние обычно не нарушается, температура нормаль­ная, пульс может быть несколько учащен (до 90 в минуту), артериальное да­вление держится в пределах нормы. Изменения в морфологическом составе крови отсутствуют, диурез нормальный. Иногда отмечаются неустойчивое на­строение, сонливость, упадка сил нет. Рвота наблюдается в первые 2 - 3 мес беременности, легко поддается лечению или проходит самопроизвольно. У 10-15% беременных рвота усиливается и токсикоз переходит в следующую фазу.

Умеренная (средней тяжести) рвота. В этой фазе токсикоза изменения функций нервной системы усиливаются, возрастает степень вегетативных на­рушений, появляются расстройства в углеводном и жировом обмене, в ре­зультате чего возникает кетоацидоз. Могут возникнуть изменения в деятель­ности желез внутренней секреции - гипофиза, коры надпочечников, желтого тела и др., способствующие дальнейшим нарушениям обмена веществ. Кли­ническая картина токсикоза характеризуется учащением рвоты (до 10 раз и больше в сутки), возникающей независимо от приема пищи. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, которое может достигнуть значительной степени. Беременная худеет, наступает истощение. Температура тела субфе-брильная (не выше 37,5 °С), пульс лабильный, со склонностью к тахикардии (90-100 в минуту), кожа суховатая; возникают значительная слабость и апа­тия. Диурез понижается, нередко наблюдается переходящая ацетоурия. Язык обложен, суховат, появляются запоры. В крови значительных изменений нет, возможно некоторое снижение количества эритроцитов и гемоглобина, а так­же уменьшение содержания хлоридов. При правильном лечении в условиях стационара рвота прекращается и нарушения нервной, эндокринной и других систем постепенно исчезают. Иногда возникают рецидивы рвоты, требующие повторных курсов лечения. После исчезновения признаков токсикоза беремен­ность развивается нормально. В редких случаях умеренная рвота переходит в следующую стадию - чрезмерную рвоту.

Чрезмерная (тяжелая) рвота (huperemesis gravidarum). При правильной ор­ганизации лечебно-профилактической помощи беременным встречается редко. Чрезмерная рвота - тяжелое общее заболевание, характеризующееся наруше­нием функций важнейших систем и органов. При этой форме токсикоза рвота является одним из множества симптомов, возникновение которых связано со значительным нарушением функции нервной системы, желез внутренней се­креции, печени, почек и других органов. При чрезмерной рвоте нарушается не только углеводный и жировой, но также и минеральный обмен, возникают ги­повитаминоз, накопление в организме токсически действующих продуктов на­рушенного обмена веществ; изменяется кислотно-основное состояние, возни­кает метаболический ацидоз. Нередко наблюдаются дистрофические измене­ния в печени, почках и других органах.

Общее состояние тяжелое, отмечаются упадок сил, адинамия (иногда чрезмерная раздражительность), головная боль, резкое отвращение к пище, рвота до 20 раз и более в сутки (возникает не только днем, но и ночью); не удерживается не только пища, но и вода. Нередко к рвоте присоединяется слюнотечение, значительно отягощающее состояние беременной. При безус­пешном лечении происходит резкое истощение, масса тела быстро уменьшает­ся, подкожный жировой слой исчезает. Кожа становится сухой и дряблой, язык обложен, изо рта отмечается запах ацетона, наблюдается сухость слизи­стой оболочки губ. Живот впалый, иногда болезненный при пальпации. Тем­пература тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °С и выше, возни­кают выраженная тахикардия (100-120 ударов в минуту) и гипотония. Суточный диурез снижен, в моче обнаруживаются ацетон, нередко появляют­ся белок и цилиндры. В крови возрастает содержание остаточного азота, сни­жается количество хлоридов, нередко увеличивается концентрация билиру­бина. Может повышаться гемоглобин, что связано с обезвоживанием организма. При чрезмерной рвоте иногда возникает желтушное окрашивание склер и кожи вследствие поражения печени. При безуспешном лечении и ухуд­шении течения заболевания нарастают все признаки интоксикации и дистро­фии, усиливается апатия, возникает кома; возможен смертельный исход, если своевременно не предприняты соответствующие лечебные мероприятия.

Прогноз становится особенно тяжелым при появлении совокупности сле­дующих симптомов: стойкая тахикардия, повышение температуры, олигурия с протеинурией и цилиндрурией, желтуха, значительные нарушения функций нервной системы.

Диагностика рвоты беременных обычно не представляет трудностей. Диагноз становится ясным при учете возможности возникновения типичных заболеваний, при которых может возникнуть рвота (инфекционные болезни, интоксикация, заболевания желудка, головного мозга и др.).

Лечение рвоты беременных проводится в стационаре, где возможно тщательное обследование и систематическое лечение. Комплекс лечебных ме­роприятий предусматривает: а) воздействие на нервную систему с целью вос­становления ее нарушенных функций; б) борьбу с голоданием, обезвожива­нием и интоксикацией организма; в) лечение сопутствующих заболеваний; г) восстановление обмена веществ и функций важнейших органов.

Особое значение имеют меры воздействия на центральную нервную си­стему, способствующие восстановлению корковой динамики и вегетативных нарушений.

В стационаре создают условия эмоционального и физического покоя, что нередко приводит к прекращению рвоты без дополнительного лечения. Рвота может возобновиться, если больную выписывают преждевременно. В палате не следует помещать более одной беременной, страдающей рвотой, так как у выздоравливающих может наступить рецидив заболевания при виде рвоты у другой больной. Большое значение имеют хороший уход, тишина, дли­тельный сон; терпеливое убеждение женщины в том, что рвота обычно прохо­дит бесследно и беременность развивается нормально. Имеются сообщения об успешном применении психотерапии и внушения в состояния гипноза. К методам воздействия на нервную систему относится лечение бромидом на­трия и кофеином. Применение этих препаратов способствует восстановлению нарушенной корковой динамики и взаимоотношений между корой и подкор­кой. Бромид натрия можно вводить в виде микроклизм (30-50 мл 4% рас­твора один раз в сутки). Кофеин вводят по 1 мл 10% раствора 2 раза в день подкожно. Если больная удерживает пищу, кофеин назначают внутрь (0,1 г 1-2 раза в день). Изучается действие иглоукалывания.

Применяют аминазин, оказывающий выраженное противорвотное и седа-тивное действие. Если больная удерживает часть пищи и воду, аминазин реко­мендуется назначать внутрь в таблетках или драже (аминазина 0,025 г, глю­козы 0,5 г) по 1 - 2 таблетки 2 раза в день. При чрезмерной рвоте аминазин применяют внутримышечно (1 мл 2,5% раствора аминазина вместе с 5 мл 0,25% раствора новокаина 1 - 2 раза в день) или внутривенно. Внутривенно капельным способом вводят 1 - 2 мл 2,5 % раствора аминазина вместе с 500 мл 5% раствора глюкозы однократно в течение суток. Как только в состоя­нии больной наступает улучшение, аминазин вводят внутрь. Лечение продол­жается 7 - 8 дней. Хорошее противорвотное действие оказывает этаперазин, назначаемый внутрь по 0,002 - 0,004 г 2-3 раза в день. При лечении аминази­ном и этаперазином нужно внимательно следить за уровнем артериального давления. После внутримышечного и внутривенного введения аминазина больная должна лежать (возможен ортостатический коллапс).

Для лечения рвоты беременных применяют и другие средства: пропазин внутрь (по 0,025 г 1 - 2 раза в день), дроперидол (при наличии анестезиолога), новокаин внутривенно (ежедневно 10 мл 0,5% раствора), хлорид кальция вну­тривенно (10 мл 10% раствора), гормоны коры надпочечников, АКТГ, пред-низолон и др., витамины (С, Bi, Bg, B12 и др.) и другие препараты. Имеются сообщения об успешном применении физиотерапии [индуктотерапия области чревного (солнечного) сплетения, эндоназальная гальванизация, центральная электроаналгезия, электрофорез кальция в область „воротника" или чревного сплетения и др.].

Большое значение имеет борьба с голоданием и обезвоживанием организ­ма. Больной дают разнообразную, легкоусвояемую пищу, богатую витамина­ми. При выборе блюд необходимо считаться с ее желаниями. Пищу больная должна принимать лежа, малыми порциями. Тяжелобольных кормит меди­цинская сестра. Если пища не усваивается, назначают глюкозу внутривенно (30-50 мл 40% раствора) или добавляют ее к изотоническому раствору хло­рида натрия, который вводят путем капельных клизм. Капельные клизмы из изотонического раствора хлорида натрия с глюкозой (на 1 л изотонического раствора 100 мл 40% раствора глюкозы) применяют широко, так как они предохраняют организм от обезвоживания и способствуют усвоению пита­тельных веществ. Путем капельных клизм вводят 1,5 -2 л изотонического рас­твора хлорида натрия с глюкозой. При длительном применении глюкозы ре­комендуется введение небольших доз инсулина.

Назначают витамины (прежде всего С и группы В) внутривенно с глюко­зой. Глюкозу вводят, кроме того, внутривенно (20-40 мл 40% раствора со 100-200 мл аскорбиновой кислоты).

Иногда вместо изотонического раствора хлорида натрия применяют рас­творы более сложного состава (Рингера, Рингера-Локка, Тироде), содержа­щие, кроме хлорида натрия, ряд других солей.

При значительном истощении прибегают к переливанию крови (80- 10 мл одногруппной крови), вводят центрированные растворы сухой плазмы.

После прекращения рвоты необходимо продолжать общеукрепляющее ле­чение (витамины, ультрафиолетовое облучение); после стационарного лечения желательно направление в санаторий для беременных.

Лечение рвоты беременных обычно бывает успешным. Хорошо поддают­ся лечению не только легкая, но и средней тяжести рвота. Чрезмерная рвота при правильном применении комплексной терапии также в большинстве слу­чаев поддается излечению. При безуспешном лечении показано прерывание беременности. Не рекомендуется продолжение беременности при наличии не­прекращающейся рвоты, стойкого субфебрилитета, выраженной тахикардии, прогрессирующего похудания, протеинурии, цилиндрурии и ацетонурии. В та­ких случаях возможно возникновение необратимых изменений, которые могут привести к летальному исходу даже после прерывания беременности.

Слюнотечение (ptyalismus) наблюдается при рвоте беременных, особенно при тяжелом течении этой формы токсикоза. Однако слюнотечение может проявляться и самостоятельно. Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным: суточная саливация может достичь 1 л и даже больше. Умеренное слюнотечение угнетает психику больной, но на состоянии ее заметно не отражается. При выраженном слюнотечении возникает мацера­ция кожи и слизистой оболочки губ, понижается аппетит, ухудшается само­чувствие, больная худеет, нарушается сон; вследствие значительной потери жидкости возникают признаки обезвоживания.

Лечение беременных, страдающих слюнотечением, проводят в основ­ном аналогично лечению рвоты (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры и др.). Рекомендуется лечение в стационаре, где создаются условия покоя, назначаются средства, регулирующие функции нервной системы, и об­щеукрепляющие (витамины, глюкоза и др.), способствующие устранению со­путствующих заболеваний. Рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. Слюнотечение обычно поддается лечению и после выз­доравливания беременность развивается нормально.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) РВОТЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Этиология не определена. Важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношения деятельности ЦНС и внутренних органов. Важное значение имеет преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга). В указанных областях располагаются рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона, регулирующие рвотный акт, дыхательный, вазомоторный и слюноотделительный центры, а также ядра обонятельной системы мозга. Тесное расположение указанных центров обусловливает предшествующие рвотному акту ощущения тошноты и ряд сопутствующих вегетативных расстройств (усиление саливации, углубление дыхания, тахикардия, бледность кожных покровов вследствие спазма периферических сосудов).

В подкорковых структурах преобладание возбуждения мозга с возникновением ответной вегетативной реакции связывают с патологическими процессами в половых органах (перенесённые воспалительные заболевания, интоксикации), нарушающими работу рецепторного аппарата матки (возможно также его повреждение плодным яйцом), что, скорее всего, возможно при нарушении физиологических взаимосвязей материнского организма и трофобласта в ранние сроки гестации.

В начале беременности вегетативные расстройства одновременно могут быть обусловлены гормональными нарушениями, в частности, увеличением уровня ХГЧ в организме. Доказательством этого служит тот факт, что при многоплодии и пузырном заносе, когда выделяется большое количество ХГЧ, рвота беременных возникает особенно часто.

К факторам, предрасполагающим к развитию токсикозов, относят хронические заболевания ЖКТ, печени, а также астенический синдром.

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе рвоты беременных определяющими звеньями считают нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена, частичное (или полное) голодание и обезвоживание. В организме матери при прогрессировании рвоты постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмен на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и уменьшения массы тела. При голодании первоначально расходуются запасы гликогена в печени и других тканях. Затем активизируются катаболические реакции (увеличивается жировой и белковый обмен). На фоне угнетения активности ферментных систем тканевого дыхания энергетические потребности организма матери удовлетворяются благодаря анаэробному распаду глюкозы и аминокислот. В этих условиях β- окисление жирных кислот невозможно, в результате чего в организме накапливаются недоокисленные метаболиты жирового обмена - кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и β-оксимасляная кислоты), которые выделяются с мочой.

Помимо этого, кетоз поддерживается путём усиленного анаэробного распада кетогенных аминокислот. На этом фоне развивается кетонурия, понижается оксигенация артериальной крови, происходит сдвиг КОС в сторону ацидоза.

Изменения в органах беременной первоначально имеют функциональный характер, а затем, по мере нарастания обезвоживания, усиления катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами, переходят в дистрофические процессы в печени, почках и других органах. Первоначально нарушаются белковосинтетическая, антитоксическая, пигментная и другие функции печени, выделительная функция почек; в последующем дистрофические изменения отмечают в ЦНС, лёгких, сердце.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В 50–60% случаев рвоту беременных расценивают как физиологический признак беременности, а в 8–10% - как осложнение беременности (токсикоз). При нормальной беременности тошнота и рвота могут быть не более 2–3 раз в сутки по утрам, чаще натощак, однако это не нарушает общего состояния женщины и, соответственно, лечения не требует. Как правило, по окончании процесса плацентации к 12–13 нед тошнота и рвота прекращаются.

Рвоту, которая возникает несколько раз в день независимо от приёма пищи, сопровождается снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений, чувством слабости, иногда уменьшением массы тела, относят к токсикозам. Различают рвоту беременных лёгкой, средней степени тяжести и чрезмерную (табл. 31-1).

Таблица 31-1. Степени тяжести рвоты беременных

Примечание: +, ++, +++ - степень выраженности.

Рвота лёгкой степени наблюдается до 4–5 раз в день и сопровождается почти постоянным ощущением тошноты.

Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не отмечают. Уменьшение массы тела составляет 1–3 кг в неделю (до 5% исходной массы). Общее состояние остаётся удовлетворительным, однако больные могут отмечать апатию и снижение работоспособности. Гемодинамические показатели (пульс, АД) у большинства беременных остаются в пределах нормы. Иногда отмечают умеренную тахикардию (80–90 уд/мин), гипотонию. Диурез не изменяется. Ацетонурия отсутствует. Изменения в морфологическом составе крови отсутствуют. Лёгкая рвота быстро поддаётся лечению или проходит самостоятельно, поэтому специального лечения не требуется. Однако у 10–15% беременных она усиливается и может переходить в следующую стадию.

Учащение рвоты до 10 раз в сутки и более, ухудшение общего состояния и метаболизма с развитием кетоацидоза свидетельствует о средней степени тяжести. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, вследствие чего происходит дополнительная существенная потеря жидкости и питательных веществ. В результате этого прогрессируют обезвоживание и уменьшение массы тела до 3–5 кг в неделю (6% исходной массы) вплоть до истощения. Общее состояние беременных ухудшается, возникает значительная слабость и апатия. Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налётом, суховат. Температура тела может быть субфебрильной (не выше 37,5 °C), характерны тахикардия (до 100 уд/мин) и артериальная гипотензия. Диурез снижен. В моче ацетон определяют у 20– 50% беременных. При исследовании крови может быть обнаружена лёгкая анемия, при анализе КОС - метаболический ацидоз. Нередко больные отмечают запор. Прогноз при своевременном лечении, как правило, благоприятный.

Для чрезмерной рвоты (тяжёлой степени), которая наблюдается редко, характерно нарушение функций жизненно важных органов и систем, вплоть до развития в них дистрофических изменений вследствие выраженной интоксикации и обезвоживания. Рвоту отмечают до 20 раз в сутки; она сопровождается обильным слюнотечением и постоянной тошнотой. Пища и жидкость не удерживаются. Общее состояние при этом тяжёлое. Больные жалуются на головные боли, головокружение. Отмечают адинамию; масса тела быстро уменьшается (до 2–3 кг в неделю, т.е. свыше 10% исходной массы тела). Подкожный жировой слой исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, изо рта ощущается запах ацетона; температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °C; возникают выраженная тахикардия, гипотензия. Резко снижается диурез.

При чрезмерной рвоте в крови повышаются уровни остаточного азота, мочевины, билирубина. Характерно увеличение Ht и числа лейкоцитов. Одновременно уменьшается содержание альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В моче определяют белок и цилиндры, уробилин, желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты. Реакция мочи на ацетон резко положительная.

При чрезмерной рвоте прогноз не всегда благоприятный. Признаками угрожающего состояния, определяющими показания к экстренному прерыванию беременности, бывают нарастание слабости, адинамии, эйфория или бред, тахикардия (до 110–120 уд/мин), гипотензия (до 90–80 мм рт.ст.), желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза (до 300–400 мл в сутки), гипербилирубинемия (в пределах 100 мкмоль/л), повышение уровня остаточного азота, мочевины, протеинурия, цилиндрурия.

ДИАГНОСТИКА

Установить диагноз рвоты беременных несложно. Для определения степени тяжести рвоты необходимо клиническое обследование больной: исследование общего анализа крови и мочи; определение в динамике Ht, содержания в крови билирубина, остаточного азота и мочевины, электролитов (калий, натрий, хлориды), общего белка и белковых фракций, трансаминаз, показателей КОС, глюкозы. В моче определяют уровень ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка. При значительной дегидратации в сгущении крови могут быть ложнонормальные показатели содержания Hb, эритроцитов, белка. Степень обезвоживания определяют по уровню Ht. Значение его выше 40% свидетельствует о выраженном обезвоживании.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проявления раннего токсикоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, для которых также характерна рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчно-каменная болезнь, рак желудка, тиреотоксикоз, нейроинфекция и другие патологические состояния).

ЛЕЧЕНИЕ РВОТЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения - восстановление водно-солевого обмена, метаболизма, функций жизненно важных органов.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При рвоте лёгкой степени лечение можно проводить амбулаторно, при рвоте средней тяжести и тяжёлой степени - в стационаре.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РВОТЫ

Большое значение необходимо придавать диете. В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу в соответствии с желанием женщины. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов.

Её следует принимать в охлаждённом виде, небольшими порциями каждые 2–3 ч, лёжа в кровати. Показана минеральная щелочная вода без газа в небольших объёмах (5–6 раз в день). Назначают также охлаждённый отвар имбиря или мелиссы небольшими порциями не менее 1 л в сутки.

При рвоте средней степени тяжести назначают смеси для энтерального питания.

Учитывая небольшой срок гестации, для исключения отрицательного влияния лекарственных средств на плодное яйцо целесообразно проведение немедикаментозного лечения. Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроаналгезия, иглоукалывание, психотерапия и гипнотерапия. Эффективно применение гомеопатических препаратов. Указанных методов лечения может быть достаточно при лечении больных с лёгкой формой рвоты беременных, а при средней и тяжёлой степени они позволяют ограничить объём лекарственной терапии.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РВОТЫ

При рвоте беременных медикаментозное лечение должно быть комплексным:

Препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс;
инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания;
препараты, предназначенные для нормализации метаболизма.

Основное правило медикаментозной терапии при тяжёлой и средней степени тяжести рвоты - парентеральныйметод введения препаратов до достижения стойкого эффекта.

Важное значение для нормализации функции ЦНС играют правильно организованный лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. При госпитализации больную целесообразно поместить в отдельную палату, чтобы исключить рефлекторную рвоту.

Назначают препараты, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: препараты, воздействующие на различные нейромедиаторные системы продолговатого мозга: М-холиноблокаторы (атропин), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики - галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина - тиэтилперазин), а также прямые антагонисты дофамина (метоклопрамид) и препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы (ондансетрон).

Важным звеном лечения считают инфузионную терапию, которая включает в себя применение кристаллоидов и средств для парентерального питания. Кристаллоиды предназначены для регидратации. Из кристаллоидов используют комплексные растворы, такие, как раствор Рингера–Локка, трисоль, хлосоль. Для парентерального питания применяют растворы глюкозы, аминокислот и жировые эмульсии общей энергетической ценностью до 1500 ккал в сутки. С целью лучшего усвоения глюкозы вводят инсулин. При снижении общего объёма белка крови до 5 г/л показаны коллоидные растворы (например, 5–10% раствор альбумина до 200–400 мл).

Объём инфузионной терапии составляет 1–3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела больной.

Критериями достаточности инфузионной терапии считают уменьшение обезвоживания и увеличение тургора кожи, нормализацию величины Ht и диуреза.

Одновременно с инфузионной терапией назначают препараты, нормализующие метаболизм. С учётом рвоты их целесообразно назначать в парентерально: рибофлавин (1 мл 1% раствора внутримышечно), аскорбиновая кислота (до 5 мл 5% раствора внутривенно, внутримышечно), актовегин (5 мл внутривенно), эссенциальные фосфолипиды (5 мл внутривенно).

Терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение рвоты беременных лёгкой и средней степени тяжести почти всегда бывает эффективным.

Чрезмерная рвота беременных в отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 3 сут служит показанием к прерыванию беременности.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Нарастание кетонурии и протеинурии, появление желтушной окраски кожи и склер, увеличение температуры тела до субфебрильных значений считают прогностически неблагоприятными признаками, свидетельствующими о неэффективности проводимой терапии.

Неэффективность проводимой терапии служит показанием для прерывания беременности. Так, показанием для прерывания беременности служат:

Отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение трёх дней;
непрекращающаяся рвота;
нарастающее обезвоживание организма;
прогрессирующее снижение массы тела;
прогрессирующая кетонурия в течение 3–4 дней;
выраженная тахикардия;
нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);
билирубинемия (до 40–80 мкмоль/л), гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической;
желтушное окрашивание склер и кожи.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Беременная должна знать, что протекающая беременность в норме физиологически может сопровождаться тошнотой и рвотой с частотой 2–3 раза в сутки. Ухудшение состояния преходящее и не требует лечения. Кроме соблюдения диеты стоит принимать легко усвояемую пищу маленькими порциями.

Среди токсикозов особое внимание уделяли изучению этиологии рвоты беременных, в связи с чем появились различные теории.. Рвоту беременных связывали с отравлением организма токсичными продуктами обмена веществ. Полагали также, что она может быть результатом сенсибилизации материнского организма антигенами плода при гистонесовместимости. Возникновение рвоты объясняли также психогенными факторами (отрицательные эмоции, страх перед родами) или проявлением истерических реакций. Наиболее признанной является нервно-рефлекторная теория, согласно которой важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношения деятельности ЦНС и внутренних органов. При этом существенное значение имеет преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга). В указанных областях располагаются рвотный центр и хеморецепторная триггер-ная зона, регулирующие рвотный акт. Рядом с ними находятся дыхательный, вазомоторный, слюноотделительный центры, ядра обонятельной системы мозга. Тесное расположение указанных центров обусловливает предшествующие рвотному акту ощущения тошноты и ряд сопутствующих вегетативных расстройств: усиление саливации, углубление дыхания, тахикардия, бледность кожного покрова вследствие спазма периферических сосудов.

Преобладание возбуждения в подкорковых структурах мозга с возникновением ответной вегетативной реакции связывают с патологическими процессами в половых органах (перенесенные воспалительные заболевания, интоксикации), нарушающими рецепторный аппарат матки, возможно также его повреждение плодным яйцом. Указанное наблюдается, скорее всего, при нарушении физиологических взаимосвязей материнского организма и трофобласта в ранние сроки гестации.

Вегетативные расстройства в начале беременности одновременно могут быть обусловлены гормональными нарушениями, в частности увеличением уровня хориального гонадотропина (ХГ) в организме. Доказательством этого является тот факт, что при многоплодии и пузырном заносе, когда выделяется большое количество ХГ, рвота беременных наблюдается особенно часто.

К факторам, предрасполагающим к развитию токсикозов, относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, астенический синдром.

В патогенезе рвоты беременных определяющим звеном является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена вследствие частичного (или полного) голодания и обезвоживания. При прогрессировании заболевания постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмен в организме матери на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и уменьшения массы тела. Вследствие голодания первоначально расходуются запасы гликогена в печени и других тканях. Затем происходит уменьшение эндогенных ресурсов углеводов, активизируются катаболические реакции, в частности повышаются жировой и белковый обмен. На фоне угнетения активности ферментных систем тканевого дыхания энергетические потребности организма матери удовлетворяются за счет анаэробного распада глюкозы и аминокислот. В этих условиях р-окисление жирных кислот невозможно, в результате чего в организме накапливаются недоокисленные метаболиты жирового обмена - кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и р-оксимасляная кислоты), которые выделяются с мочой. Помимо этого, кетоз поддерживается за счет усиленного анаэробного распада кетогенных аминокислот. На этом фоне развивается кетонурия, выраженность которой соответствует тяжести метаболических нарушений в организме беременной, у которой наблюдается рвота, понижается оксигенация артериальной крови, происходит сдвиг КОС в сторону ацидоза.

Изменения в органах беременной первоначально имеют функциональный характер, а затем, по мере нарастания обезвоживания, катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами, переходят в дистрофические процессы в печени, почках и других органах. Первоначально нарушаются белковообразовательная, антитоксическая, пигментная и другие функции печени, выделительная функция почек, в последующем дистрофические изменения наблюдаются в ЦНС, легких, сердце.

Клиническая картина. Рвота беременных часто (в 50-60 % случаев) наблюдается как физиологический признак беременности, а в 8-10 % проявляется как осложнение беременности - токсикоз. При нормальной беременности тошнота и рвота могут быть не более 2-3 раз в сутки по утрам, чаще натощак, но это не нарушает общего состояния женщины, поэтому лечения не требуется. Как правило, по окончании процесса плацентации к 12-13 нед тошнота и рвота прекращаются.

К токсикозам относят рвоту, которая наблюдается несколько раз в день независимо от приема пищи, сопровождается снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений, чувством слабости, иногда уменьшением массы тела. Различают рвоту беременных легкой, средней степени и чрезмерную. Степень тяжести рвоты определяется сочетанием рвоты с нарушениями, происходящими в организме (обменные процессы, функции важнейших органов и систем).

Легкая рвота мало чем отличается от таковой при неосложненной беременности, но наблюдается до 4-5 раз в день, сопровождается почти постоянным ощущением тошноты. Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не наблюдается. Уменьшение массы тела составляет 1-3 кг (до 5 % от исходной массы). Общее состояние остается удовлетворительным, но могут отмечаться апатия и снижение работоспособности. Гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление) у большинства беременных остаются в пределах нормы. Иногда регистрируется умеренная тахикардия (80-90 уд/мин). Изменения в морфологическом составе крови отсутствуют. Диурез не изменяется. Ацетонурия отсутствует. Легкая рвота быстро поддается лечению или проходит самостоятельно, поэтому специального лечения не требуется, но у 10-15 % беременных она усиливается и может переходить в следующую стадию.

Умеренная рвота (средней тяжести) выражается в учащении рвоты до 10 раз в сутки и более, ухудшении общего состояния и метаболизма с развитием кетоацидоза. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, вследствие чего происходит дополнительная существенная потеря жидкости и питательных веществ. В результате этого происходят обезвоживание и уменьшение массы тела до 3-5 кг (6 % от исходной массы) вплоть до истощения. Общее состояние беременных ухудшается, возникают значительная слабость и апатия. Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, суховат. Температура тела субфебрильная (не выше 37,5 °С), характерны тахикардия (до 100 уд/мин) и гипотензия. При исследовании крови может быть выявлена легкая анемия, при анализе КОС - метаболический ацидоз. Диурез снижен, в моче может быть ацетон. Нередко наблюдается запор Прогноз, как правило, благоприятный, но при подобном состоянии беременной требуется лечение.

Чрезмерная рвота встречается редко. Для чрезмерной рвоты характерно нарушение функций жизненно важных органов и систем, вплоть до развития в них дистрофических изменений вследствие выраженной интоксикации и обезвоживания. Рвота наблюдается до 20 раз в сутки, сопровождается обильным слюнотечением и постоянной тошнотой. Пища и жидкость не удерживаются. Общее состояние при этом тяжелое. Отмечаются адинамия, упадок сил, головная боль, головокружение, масса тела быстро уменьшается (до 2-3 кг в неделю, свыше 10 % от исходной массы тела). Слой подкожной жировой клетчатки исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, изо рта отмечается запах ацетона, температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °С, возникают выраженная тахикардия, гипотензия. Резко снижается диурез.

В крови повышается уровень остаточного азота, мочевины, билирубина, гематокрита, отмечается лейкоцитоз, одновременно уменьшается содержание альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В моче определяются протеин и цилиндрурия, уробилин, желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты, реакция на ацетон резко положительная.

Прогноз чрезмерной рвоты не всегда благоприятный. Признаками угрожающего состояния, определяющими показания к экстренному прерыванию беременности, являются нарастание слабости, адинамия, эйфория или бред, тахикардия до 110-120 уд/мин, гипотензия - до 90-80 мм рт. ст., желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза до 300-400 мл в сутки, гипербилирубинемия в пределах 100 мкмоль/л, повышение уровня остаточного азота, мочевины, протеинурия, цилиндрурия.

Диагностика. Установить диагноз рвоты беременных несложно. Для выяснения степени тяжести рвоты беременных, помимо проведения клинического обследования больной, общего анализа крови и мочи, необходимо определение в динамике следующих показателей: в крови - содержания билирубина, остаточного азота и мочевины, гематокрита, электролитов (калий, натрий, хлориды), общего белка и белковых фракций, транс-аминаз, показателей КОС, глюкозы, протромбина, в моче - уровня ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка. При значительной дегидратации и сгущении крови могут отмечаться ложнонормальные показатели содержания гемоглобина, эритроцитов, белка. При этом степень обезвоживания определяют по уровню гематокрита. Значение его выше 40 % свидетельствует о выраженном обезвоживании.

Лечение. Лечение больных, у которых наблюдается легкая форма рвоты, можно проводить амбулаторно, при рвоте средней тяжести и тяжелой - в стационаре. Большое значение необходимо придавать диете. В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу по желанию. Она должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Ее следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2-3 ч в положении лежа. Показана минеральная щелочная вода в небольших объемах 5-6 раз в день.

Медикаментозное лечение при рвоте беременных должно быть комплексным: 1) препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс; 2) инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания; 3) препараты, предназначенные для нормализации метаболизма.

Для нормализации функции ЦНС немаловажное значение имеют правильно организованный лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. При госпитализации больную необходимо поместить в отдельную палату, чтобы исключить рефлекторную рвоту.

В начале лечения, учитывая небольшой срок гестации, для исключения отрицательного влияния на плодное яйцо целесообразно назначать немедикаментозные средства. Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроаналгезия, иглоукалывания, психо- и гипнотерапия. Этих немедикаментозных методов лечения может быть достаточно при лечении больных с легкой формой рвоты беременных, а при средней и тяжелой степени они позволяют ограничить объем лекарственной терапии.

В отсутствие эффекта используют средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: препараты, воздействующие на различные нейроме-диаторные системы продолговатого мозга: м-холинолитики (атропин), анти-гистаминные препараты (пипольфен, дипразин, тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики - галоперидол, дроперидол, производное фенотиазина - торекан), а также прямые антагонисты дофамина (реглан, церукал). Наиболее эффективны в клиническом отношении следующие комбинации: 1) дроперидол (1 мл внутримышечно), атропин (0,5 мл 0,1 % раствора внутримышечно), тавегил (1 мл внутримышечно); 2) церукал, реглан (2 мл внутримышечно), атропин (0,5 мл 0,1 % раствора внутримышечно). При гипотензии, возникающей как следствие применения этих препаратов и самого заболевания, целесообразно введение 0,1 % раствора мезатона.

Инфузионная терапия при рвоте включает использование кристаллоидов, коллоидов и средств для парентерального питания. Кристаллоиды предназначены для регидратации. Из кристаллоидов используют комплексные солевые растворы Рингера-Локка, трисоль, хлосоль. Объем вводимых кристаллоидов должен составлять до 50 % от общего объема инфузии. Из коллоидов для дезинтоксикации целесообразно использовать гемодез и реопо-лиглюкин. Объем коллоидных растворов должен составлять 10-15 % от объема инфузии. Для парентерального питания применяют растворы глюкозы и аминокислот (альвезин, гидролизин). С целью лучшего усвоения глюкозы целесообразно вводить инсулин в небольших дозах. Объем вводимых препаратов для парентерального питания должен составлять не менее 35-40 % от общего объема инфузии.

Общий объем инфузионной терапии составляет 1-3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела пациентки. Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и увеличение тургора кожи, нормализация величины гематокрита, увеличение диуреза.

На фоне инфузионной терапии назначают препараты, нормализующие метаболизм. С этой целью используют кофакторы биоэнергетического обмена: кокарбоксилазу (0,1 г), рибофлавин-мононуклеотид (1 мл 1 % раствора внутримышечно); витамин С (до 5 мл 5 % раствора). Для стимуляции анаболических реакций в тканях назначают спленин (2 мл внутримышечно), перидоксальфосфат (по 2 мл внутримышечно), рибоксин (0,2 г 3 раза в день), фолиевую кислоту (по 0,001 г 3 раза в день).

Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение рвоты беременных легкой и средней степени почти всегда бывает эффективным. Чрезмерная рвота беременных в отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 3 сут является показанием к прерыванию беременности.

а) легкая - повторяется 3-5 раз в сутки, обычно после еды, не отражается на общем состоянии беременной, легко поддается лечению и проходит самостоятельно по достижении 10-12 нед беременности

б) умеренная – учашение рвоты, возникаю­щее независимо от приема пищи, до 10-12 раз в сутки и сопровож­дается уменьшением массы тела, общей слабостью, тахикардией, сухостью кожных покровов, снижением диуреза. При правильном лечении нарушения со стороны нервной, эн­докринной и других систем постепенно исчезают. После исчезнове­ния признаков гестоза беременность развивается нормально.

в) чрезмерная - рвота повторяется до 20 и более раз в сутки и вызывает тяжелое состояние больной. Нарушаются все виды обме­на веществ. Голодание и обезвоживание организма ведут к истоще­нию, падению массы тела, исчезновению подкожного жирового слоя. Кожа становится сухой и дряблой. Иногда возникает желтушное ок­рашивание склер и кожи. Язык обложен, наблюдается сухость слизи­стой оболочки губ, изо рта отмечается запах ацетона. Температура тела субфебрильная. Пульс учащен, при тяжелом течении заболева­ния достигает 120 ударов в минуту и более. Часто наблюдается гипотензия. Суточный диурез снижен, в моче обнаруживается ацетон, нередко появляются белок и цилиндры. В крови возрастает содержа­ние остаточного азота, снижается количество хлоридов, нередко уве­личивается концентрация билирубина. Может повышаться уровень гемоглобина, что связано с обезвоживанием организма.

Рвоту беременных необходимо дифферецировать с инфекцией мочевых путей, заболеваними ЖКТ, опухолью мозга, ущемлением матки в малом тазу, многоводием, грыжей пищевого отверстия диафрагмы.

2. Слюнотечение . Может сопутствовать рвоте или встре­чаться как самостоятельный ранний гестоз. Суточная саливация бы­вает различной, иногда достигает 1 л и более. Слюнотечение угнета­ет психику больной, вызывает мацерацию кожи и слизистой оболоч­ки губ. При значительном выделении слюны появляются симптомы обезвоживания организма.

Лечение рвоты и слюнотечения осуществляется в амбулатор­ных условиях. Если оно неэффективное, больных гос­питализируют, проводят тщательное обследование и лечение:

1. нормализация нару­шенного соотношения между процессами возбуждения и торможе­ния в ЦНС;

2. борьба с голоданием, обезвоживанием и интоксикацией организма;

3. применение антигистаминных средств, препаратов противорвотного действия, витаминов;

4. лечение сопутствующих заболе­ваний;

5. восстановление обмена веществ и функций важнейших орга­нов.

6. создание условий эмоционального и физического покоя, что нередко приводит к прекращению рвоты и слюнотечения без дополнительного лечения. Не следует помещать в одну палату двух больных, у которых беременность сопровождается рвотой. Для нормализации функции ЦНС применяют психотерапию, иглоукалывание, электросон.

7. для подавления возбудимости рвотного центра при­меняют этаперазин, торекан, дроперидол, церукал.

8. витаминотерапия.

9. борьба с гипопротеинемией и обезвоживанием: плазма, альбумин, протеин, 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида. Для устранения метаболи­ческого ацидоза рекомендуется вводить внутривенно 100-150 мг 5 % раствора натрия гидрокарбоната. За сутки больная должна получить не менее 2-2,5 л жидкости.

10. для уменьшения саливации назначают 0,1 % раствор атропина внутримышечно по 1 мл.

При безуспешном лечении показано прерывание беременности по жизненным показаниям.

3. Дерматозы беременных – группа заболеваний кожи, воз­никающих во время беременности и исчезающих после ее окончания. Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных. Он может ограничиваться областью наружных половых органов или распространяться по всему телу, вызывает бессонницу, раздражительность. Реже отмечается экзема беременных, по­ражающая кожу молочных желез или живота, бедер, рук.

Следует дифференцировать с сахарным диабетом, аллергией на лекарственные вещества и пищевые продукты, глистной инвазией.

Лечение: средства, регулирующие функции нервной системы, снижающие сенсибилизацию организ­ма, дающие общеукрепляющий эффект.

4. Желтуха беременных . Встречается редко, про­является желтушным окрашиванием и зудом кожи, поражением пе­чени. Может встречаться и во второй половине беременности.

Диф­ференцируют с симптоматической желтухой, возникающей при ин­фекционном гепатите, болезни Васильева-Вейля, желчнокаменной болезни, интоксикациях.

Беременные с желтухой срочно госпитали­зируются для выяснения ее причины. При диагностировании желту­хи беременных как гестоза показано прерывание беременности.

5. Желтая дистрофия печени наблюдается редко и возникает самостоятельно или при чрезмерной рвоте бере­менных. Протекает тяжело и нередко ведет к летальному исходу. Ха­рактерны жировое и белковое перерождение печени, уменьшение ее размеров, нарастание желтухи, зуд кожи, появление судорог и ко­матозного состояния. Показано немедленное прерывание беремен­ности.

6. Бронхиальная астма беременных наблюдается очень редко. Причинами ее возникновения являются гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена.

Лечение. Беременность можно пролонгировать, так как забо­левание хорошо поддается лечению. Обычно назначают препараты кальция, седативные средства, витамины.

7. Тетания беременных возникает при пониже­нии или выпадении функции паращитовидных желез, в результате чего нарушается обмен кальция. Клинически заболевание проявляет­ся судорогами мышц, чаще всего верхних конечностей («рука акуше­ра»), реже - нижних («нога балерины»), иногда мышц лица («ры­бий рот» или картина тризма), туловища и довольно редко - гортани и желудка.

Лечение. Применяют паратиреоидин, препараты кальция, витамин D. При неэффективности лечения, а также при тяжелой фор­ме заболевания показано прерывание беременности.

8. Остеомаляция. Характе­ризуется декальцинацией костей и их размягчением в результате нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Чаше всего поражаются ко­сти таза и позвоночника, при этом отмечается болезненность костей и может наступить их деформация, в частности клювовидное выступание симфиза, значительное смещение мыса в полость таза, умень­шение межвертельного размера.

Лечение: витамины D и Е, прогестерон, ультрафи­олетовое облучение, при безуспешности его показано прерывание беременности.

При беременности 12-14 нед проявления ранних гестозов обыч­но постепенно исчезают. Больные, перенесшие гестоз первой поло­вины беременности, должны находиться на диспансерном учете в группе повышенного риска, так как у них возможны реци

Поздние гестозы.

Поздний гестоз - синдром полиорганной и полисис­темной функциональной недостаточности, развивающимся во вре­мя беременности. Характеризуется классической «триадой» симпто­мов: О - отеки, П - протеинурия, Г – гипертензия – ОПГ-гестоз.

Классификация.

1. По клиническим формам: водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.

2. Симптоматическая клас­сификация: моносимптомные ОПГ-гестозы, полисимптомные ОПГ-гестозы, эклампсию угрожающую и эклампсию судорожную.

3. Патогенетическая классификация: ОПГ-гес­тоз на фоне других заболеваний; транзиторный ОПГ-гестоз; не классифицируемый ОПГ-гестоз; сопутствующие заболевания с ОПГ-симптомами, но без гестоза, те же заболевания в сочетании с ОПГ- гестозом и др.

4. 4 формы гестозов:

а) Моносимптомные гестозы: водянка, протеинурия и гипертен­зия беременных.

б) Полисимптомные гестозы - характеризуются наличи­ем 2 или 3 кардинальных симптомов (ОП-, ОГ-, ПГ-, ОПГ-гестоз).

в) Преэклампсия.

г) Эклампсия.

5. По форме развития: а) чистые (при неосложненном соматическом анамнезе) и сочетанные (на фоне экстрагенитальной патологии); б) типичные (триада симптомов) и атипичные (моно- и бисимптомное течение, бессудорожная эклампсия).

Этиопатогенез. Плодное яйцо - этиологический фактор развития гестоза. Патогенез заболевания окончательно не выяснен. Существует около 30 теорий, пытающихся объяснить механизм развития этого симптомокомплекса. Ведущими звеньями патогенеза являются : генерализо­ванная вазоконстрикция, гиповолемия, нарушение реологических свойств кро­ви, повреждение эндотелия осудов, развитие синдрома ДВС. В настоящее время принято считать, что в развитии гестсза играют роль иммунологические факторы, связанные с развитием плодного яйца, генетиче­ская предрасположенность, неправильное питание. Вследствие нарушения иммунологической адаптации плодного яйца не происходит достаточного расширения сосудов, сохраня­ется их высокая чувствительность к вазоконстриктивным воздействиям, что предрасполагает к снижению материнского кровотока и развитию гипоксии. Это вызывает повреждение эндотелия, вначале локальное, а затем и в органах мишенях: почках, головном мозге, печени. За счет повышения агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов, гиперкоагуляции и гипервязкости крови, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, прогрессирования вазоспазма формируется комплекс микроциркуляторных нарушений. На фоне развивающихся гипоксических изменений в тканях поражается ЦНС с расстройством функции, наруша­ется ферментативная функция печени. Возможно возникновение почечной и плацентарной не­достаточности, что ведет к ухудшению доставки кислорода и других метаболитов к плоду.

1. О-гестоз - отек или водянка беременных - характеризуется возникновением отечности, имеющей стойкий характер.

Патогенез: Возникновение отеков связано с нарушением водно-солевого обмена и повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла. Увеличение внеклеточ­ного внесосудистого объема жидкости сопровождает­ся снижением объема плазмы, вследствие чего отмечается повышение показателей гемоглобина и гематокрита, что ведет к снижению маточно-плацентарного крово­обращения и приводит к хронической гипоксии плода.

Заболевание начинается во второй половине беременности, ближе к родам. Отеки вначале локализуют­ся на голенях и стопах, затем могут распространяться на бедра, на­ружные половые органы, брюшную стенку, лицо, верхние конечно­сти и, наконец, на все тело (анасарка). Выраженность их бывает раз­личной. Нередко наблюдаются значительные отеки ног, одутлова­тость лица без видимого отека брюшной стенки. Выпот жидкости в серозные полости (брюшную, плевральную) обычно не происходит, она накапливается в тканях, преимущественно в подкожной клет­чатке. Скопление жидкости в серозных полостях (гидроперикард, гидроторакс, асцит) бывает при тяжелых формах позднего гестоза. Обычно отеки развиваются постепенно, однако бывают случаи, когда они достигают больших размеров в течение очень короткого времени.

Общее состояние больных обычно не страдает. Иногда возникает легкая утомляемость, а при выраженных отеках могут появиться одыш­ка, жажда, небольшая тахикардия.

Диагностика.

1. УЗИ – определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости.

2. Анализ крови - повышенное содержание хлоридов, гипопротеинемия.

3. Определение прибавки массы тела - прибавка массы тела на протяжении всей беременности, превы­шающая на 5 кг физиологическую (12 кг), а также прибавка массы тела после 20 нед беременности более чем на 300-400 г в неделю, может свидетельствовать о развитии гестоза.

4. Сравнение суточного ко­личества выделенной мочи с количеством выпитой жидкости и прибавлением массы тела беременной.

5. Проба Мак-Клюра-Олдрича - проводится для выявления скры­тых отеков. В область предплечья внутрикожно вводится 0,2 мл изото­нического раствора натрия хлорида, и отмечается время, за которое образовавшийся волдырь полностью рассасывается. В норме этот про­межуток времени в среднем составляет 45-60 мин, при наличии отеков волдырь исчезает за 5-25 мин.

6. Пробой с кольцом - при появлении отеков подобранное кольцо будет надеваться с трудом или его вообще невозможно будет надеть.

7. Увеличение окружности голеностопного су­става более чем на 1 см в течение недели либо увеличение окружно­сти голени на 8-10 % к исходной величине.

Дифференциальную диагностику проводят с отеками сердечного и почечного происхождения.

Лечение. Лечение проводят в амбулаторных условиях, при отсутствии эф­фекта показана госпитализация. Необходим полный отказ от курения и употребления алкоголя.

1. Диети­ческий режим: ограничение жидкости до 800-1000 мл в сутки и поваренной соли до 3-5 г, включение в рацион полноцен­ных белков (мясо, рыба, творог и др.), употребление фруктов и овощей, разгрузочные дни (яблочные, творожные) один раз в неделю.

Важно устранить неблагоприятные факторы, которые воздействуют на организм беременной на произ­водстве и дома.

2. Седативная, спазмолитическая, десенсибилизирующая те­рапия.

2. П-гестоз - протеинурия беременных . При нормальном морфофункциональном состоянии почек в сутки теря­ется до 50-60 мг белка, что не определяется обычными методами исследования. При физиологически протекающей беременности по­теря белка составляет 200-300 мг за сутки. Более высокая его потеря (2 г/сут) свидетельствует о нарушении функции почек, и белок на­чинает определяться в моче. По мере развития гестоза протеинурия возрастает. Увеличение белка до 1 г/л и более дает основание считать это состояние признаком гестоза.

Патогенез: протеинурия может быть:

а) почечная - связана с повышенной проницаемостью для белка сосудов почечных клубочков и стенок почечных канальцев при одновременном нарушении реабсорбции белка, которое служит проявлением общих изменений, происходя­щих в сосудистой системе беременных

б) внепочечная - повышенное содержание низкомолекулярных белков в крови, которые свободно фильтруют почечные клубочки.

Диагностика.

1. Анализ мочи: увеличение белка в моче блее 1 г/л, повышенным гиалиновых и зернистых цилиндров, постоянная изостенурия по пробе Зимницкого (1010-1012), устойчивая гипостенурия (1002-1008), снижение суточного диуреза до 1000 мл.

2. Анализ крови: уменьшение содержания общего белка до 60 г/л и более, альбумино-глобулинового коэффициента ниже единицы, снижение повышение уровня мочевины (в норме 3,8-5,8 ммоль/л).

3. Расчет клиренса эндогенного креатинина - умножают величину су­точного диуреза на концентрацию креатинина в моче, полученный результат делят на величину концентрации креатинина в плазме крови.

4. Появление в моче, наряду с.

3. Г-гестоз - гипертензия беременных - повышение систолического АД более чем на 30 мм рт. ст. и диастолического - более чем на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходными величинами (относительно АД до бере­менности или в первом триместре беременности). Диагностируют гипертензию беременных при повышении систолического АД более 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД более 90 мм рт.ст.

Осложнения: смерть плода, отставание в развитии, гипоксия, преждевре­менные роды, преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты.

Диагностика.

1. Мониторинг АД

2. Опреде­ление среднего АД - сумму одного систолического и двух диастолических делят на 3 (норма 900100 мм рт.ст). Если полученная цифра 105 мм рт.ст. и более, можно говорить о гипертензии, при которой преобладает по­вышение диастолического давления.

3. Функциональные пробы - измерение АД при разном положении тела беременной. Изме­ряют АД в положении беременной на левом боку каждые 5 мин до установления стабильного уровня диастолического давления. Затем беременную поворачивают на спину и измеряют АД сразу после сме­ны положения тела и через 5 мин. Проба считается положительной, если диастолическое давление увеличивается в положении на спине более чем на 20 мм рт.ст., что позволяет отнести женщину к группе риска развития гестоза или диагностировать его начальное проявле­ние.

4. Изменение давле­ния в височных сосудах. В норме АД в височных артериях не превы­шает половины максимального давления в плечевой артерии, что выражается в височно-плечевом коэффициенте, который в среднем равен 0,5. Увеличение коэффициента до 0,7-0,8 свидетельствует о повышении АД в сосудах головного мозга, что можно рассматривать как проявление позднего гестоза.

5. Исследование глазного дна во второй половине беремен­ности. Изменения глазного дна начинаются с умеренного сужения артерий и незначительного расширения вен сетчатки глаза. Степень выраженности изменения сосудов глазного дна зависит от тяжести и длительности течения гестоза.

4. ОПГ-гестоз – полисимптомный - характеризуется триадой симптомов: отеками, протеинурией и гипертензией.

Выделяют три степени тяжести течения заболевания.

а) при 1 степе­ни имеются отеки ног. АД повышено на 25-30 % (около 150/90 мм рт.ст.), отмечается умеренная протеинурия (до 1 г/л); содержание тромбо­цитов в крови равно 180х10 9 /л и более, пульсовое давление состав­ляет не менее 50 мм рт.ст., величина гематокрита соответствует 0,36- 0,38;

б) при II степе­ни выявляются выраженные отеки ног и брюшной стенки, АД повы­шается на 40 % по отношению к начальному уровню (до 170/100 мм рт.ст.), протеинурия более выражена (от 1 до 3 г/л); количество тромбоцитов – 150-180-х10 9 /л, пульсовое давление - не менее 40 мм рт.ст., величина гематокрита - 0,39-0.42;

в) при III степени гестоза выявляются резко выраженные отеки ног, брюшной стенки, лица; повышение АД более чем на 40 % (выше 170/100 мм рт.ст.) и выраженная протеинурия (содержание белка в моче более 3 г/л); количество тромбоцитов – 120-150х10 9 /л, пульсовое давление - меньше 40 мм рт.ст., вели­чина гематокрита - более 0,42.

Для оценки степени тяжести гестоза используют также шкалу Виттлингера, которая позволяет объективизировать неко­торые клинические признаки. Степень тяжести гестоза оценивается в баллах. Общая сумма баллов дает представление о степени тяжести гестоза. Сумма баллов от 2 до 10 свидетельствует о легкой степе­ни гестоза, от 10 до 20 - о средней степени, более 20 - об особо тяжелой степени гестоза.

Для оценки тяжести гестоза, возникшего на фоне экстрагенитальной патологии, ис­пользуют шкалу, разработанную Г.М. Савельевой, по ко­торой наряду с клиническими симптомами учитываются длитель­ность заболевания, наличие экстрагенитальной патологии, а также состояние плода. Под фоновыми заболеваниями имеют в виду забо­левания почек, гипертоническую болезнь, эндокринопатии, хрони­ческие неспецифические заболевания легких и бронхов, ожирение, хронические заболевания печени, пороки сердца различного генеза. Шкала характеризует состояние беременных в момент осмотра.. Легкая степень гестоза в сочетании с экстрагенитальной патологией соответствует 7 и менее баллам, средней тяжести – 8-11 баллам и тяжелая форма гестоза - 12 и более баллам.

5. Преэклампсия - характеризуется тем, что к клини­ческой картине позднего гестоза присоединяются симптомы, указы­вающие на нарушение функции центральной и вегетативной нервной системы. Симптоматология преэклампсии обусловлена возникновением нарушения мозгового кровообращения, в результате чего про­исходят отек мозга и повышение внутричерепного давления.

Клиника: головная боль с локализацией в лобной или затылочной области, сильные постоянные или пульсирую­щие головные боли, которые могут наблюдаться одновременно с расстройством зрения; нарушение зрения (периодически возникаю­щее перед глазами мерцание ярких и темных пятен, «туман» в глазах, мелькание «мушек» перед глазами, реже временная потеря зрения); боль в эпигастральной области или в правом верхнем квадранте жи­вота, иногда тошнота и рвота, боли по всему животу, позыв на де­фекацию; общее возбужденное состояние, беспокойство, эйфория, бессонница, шум в ушах или, наоборот, заторможенность, вялость, сонливость; цианоз или своеобразная окраска лица (на фоне нор­мального цвета лица синеватый оттенок в области крыльев носа и губ, вызванный нарушением кровообращения в капиллярах); нарас­тание отдельных или ведущих симптомов гестоза (отек, протеину­рия, олигурия, гилертензия).

Преэклампсия чаше возникает при первой беременности, в воз­расте до 25 и после 35 лет, на фоне любой формы позднего гестоза, иногда преэклам­псия развивается на фоне относительно благоприятного течения за­болевания, но чаше при более тяжелой форме гестоза. Грозными признаками являются быстрый подъем АД с одновременным уменьшением пульсового давления, тяжелые патологические изменения со стороны глаз (выраженный спазм сосудов, кровоизлияния, отек, отслойка сетчатки).

Появление на фоне гестоза различной формы и степени тяжести нарушений функции ЦНС свидетельствует о наличии судорожной готовности. Достаточно действия какого-либо более интенсивного раздражителя (боль, громкий звук, яркий свет), чтобы развился при­падок эклампсии.

При всех формах позднего гестоза выявляется маточно-плацентарная недостаточность. При легких формах эффективность маточно­го кровотока поддерживается усилением сердечной деятельности и повышением АД. Тяжелые формы гестоза сопровожда­ются нарушением кровоснабжения матки и процессов диффузии в плаценте. Снижение кровотока в матке и плаценте служит проявлением генерализованных сосудистых расстройств и происходит в основном за счет уменьшения пульсового АД и ухудшения венозного оттока крови, что приводит к внутриутробной гипоксии и гибели плода.

Лечение. Проведение интенсивного комплексного лечения, направленного прежде всего на коррекцию гиповолемии и артери­альной гипертензии, регуляцию белкового и водно-солевого обменов, а также на улучшение микроциркуляции, маточно-плацентар­ного кровообращения и почечного кровотока.

6. Эклампсия - клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развивается один или более судорожных припадков, этиологически не имеющих отношения к другим патологическим состояниям у беременных, рожениц и родильниц с гестозом.

Клиника. Эклампсии предшевтсвуют симптомы, являющиеся предвестниками и характеризующиеся признаками значительного раздра­жения ЦНС: повышенная рефлекторная возбудимость со стороны органов чувств. Резкий свет, шум, болевые раздражители и другие моменты могут служить факторами, провоцирующими при­падок. Каждый припадок эклампсии продолжается 1-2 мин и состо­ит из четырех периодов: предсудорожного, тонических судорог, клонических судорог и разрешения припадка.

Предсудорожный период. Появляются мелкие фибриллярные по­дергивания век, быстро распространяющиеся на мышцы лица и верх­ние конечности; взгляд становится застывшим, неподвижным; глаза фиксируются в одном направлении, лишь слегка отклоняясь вверх или в сторону. Продолжительность периода - около 20-30 с.

Период тонических судорог. Вслед за подергиванием верхних ко­нечностей голова больной откидывается назад или в сторону, тело вытягивается и напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледне­ет, челюсти плотно сжимаются. Зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего видимыми остаются лишь белки глаз­ных яблок. Больная не дышит, пульс не ощутим. Продолжительность периода – 20-30 с.

Период клонических судорог. Начинаются непрерывно следующие друг за другом клонические судороги, распространяющиеся сверху вниз на все мышцы тела, дыхание затруднено или отсутствует, пульс неощутим, лицо становится багрово-синим, яремные вены напряга­ются. Постепенно судороги становятся более редкими, слабыми и, наконец, прекращаются. Этот период, как и предыдущий, наиболее опасен для матери и плода. Продолжительность его от 20-30 с до 1 мин, а иногда и более.

Период разрешения припадка. Вслед за шумным глубоким вдохом, нередко сопровождающимся храпом, восстанавливается дыхание: больная начинает дышать медленно и глубоко, изо рта выделяется пенистая слюна, иногда с примесью крови (из-за прикусывания язы­ка), лиио становится менее синюшным и постепенно розовеет. Зрач­ки суживаются. Пульс начинает прощупываться, причем сначала он очень частый и нитевидный, затем постепенно урежается, и улучша­ется его наполнение.

После припадка больная находится в коматозном состоянии, но обычно скоро приходит в сознание. О случившемся больная не по­мнит, жалуется на головную боль, общую слабость, разбитость. Чис­ло припадков у разных беременных различно: от одного до несколь­ких десятков, в большинстве случаев 1-2.

О тяжести эклампсии судят по количеству припадков, их длительности и продолжительности бессознательного состояния. Чем больше судо­рожных пароксизмов, чем длительнее после них коматозное состоя­ние, тем серьезнее прогноз. Иногда больная не успевает выйти из комы, как начинается следующий припадок. Такую серию припад­ков принято называть экламптическим статусом . Также может наблюдаться особая форма гестоза - эк­лампсиея без судорог, когда беременная с тяжелым гестозом без единого припадка впадает в бессознательное состояние, очень часто заканчивающееся смертью.

Осложнения: экламптическая кома (развивается на фоне диффузного оте­ка мозга постгипоксического генеза, а также на фоне ишемии и кро­воизлияния в мозг); кровоизлияние в мозг; нарушение кровообращения и кровоизлияния в печени, почках, плаценте, ЖКТ и дру­гих органах; частичная отслойка плаценты.

Дифдиагностику следует проводить с гипертонической энцефалопатией, эпилепсией и дру­гими заболеваниями ЦНС, диабетической, уремической и печеночной комами.

Неотложная помощь.

1. Больную необходи­мо уложить на ровную поверхность и повернуть ее голову в сторону, освободить дыхательные пути, осторожно открывая рот с помощью шпателя или ложки, вытянуть вперед язык и при возможности аспирировать содержимое полости рта и верхних дыхательных путей.

2. При быстром восстановлении спонтанного дыхания - кислород. В случае длительного апноэ прибегают к искусственной вентиляции легких с помощью маски.

3. При остановке сердечной деятельности проводят закрытый массаж сердца и другие приемы сердечно-сосудистой реанимации.

4. Больную необходимо ввести в нар­коз фторотаном для предупреждения рецидива судорог во время аку­шерского обследования и катетеризации магистральной вены.

5. Для устранения судорожного синдрома используют различные противосудорожные и седативные препараты - диазепам, раствор сер­нокислого магния. Для прекращения судорог внутривенно одномо­ментно вводят 0,02 г диазепама и повторяют введение 0,01 г через 10 мин. Также внутривенно вводят 20 мл 25 % раствора серно­кислого магния.

6. Лечение церебральной недостаточности. Направлено на улучшение мозгового кро­вотока - применение спазмолитиков, дезагрегантов, антикоагулян­тов, препаратов декстрана.

7. Нормализация ОЦК, поддержание АД на умеренном гипертензивном уровне.

8. В реабилитационном периоде при­меняют ГБО, что ускоряет восстановление функций ЦНС и парен­химатозных органов.

Лечение больной с эклампсией должно проводиться одно­временно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом по возможности в специализированном учреждении.

Независимо от клинической формы все бере­менные женщины с гестозом госпитализируются в отделение патологии беременных акушерского стационара. Ранняя госпитализация обеспечивает более рациональ­ное лечение и улучшает его эффективность.