Определение степени недоношенности и гестационного возраста. Признаки более зрелых недоношенных детей. Физическое развитие недоношенных детей

Недоношенным является ребенок, родившийся живым или с явными признаками жизни между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития с массой тела менее 2500 г и длиной менее 45 см. Минимальная масса тела для жизнеспособных детей составляет 500-600 г. В зависимости от массы тела ребенка при рождении принято различать четыре степени недоношенности:

1 степень - 2500-2001 г,

2 степень - 2000-1501 г,

3 степень- 1500-1001 г,

4 степень- 1000 г и менее.

Недоношенность (praematuritas) - понятие, относящееся исключительно к клинике детского возраста, поскольку в периоде внутриутробного развития наблюдаются значительны индивидуальные колебания. Известны случаи рождения недоношенных детей, масса тела которых превышает 2500 г, и, на оборот, масса тела у доношенных детей может быть ниж 2500 г.

Недоношенный ребенок по сравнению с доношенным рож дается менее зрелым, поэтому его адаптивные возможности ни же, чем у доношенных новорожденных. В связи с этим смертность недоношенных детей до настоящего времени остается очень высокой - она в 20 раз превышает смертность доношенных детей.Признаки недоношенности принято разделять на морфоло-гические и функциональные.

Морфологические (внешние) признаки недоношенности.

К морфологическим признакам недоношенности следует в первую очередь отнести низкую массу тела и малую длину ребенка к моменту рожде-ния. Вместе с этим обращает на себя внимание непропорцио-нальность телосложения: короткая шея, короткие нижние ко-нечности, большая голова, низкое расположение ушных рако-вин. Ушные раковины мягкие и плотно прижаты к голове. Кости черепа податливы. Малый родничок и швы открыты. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках, бедрах имеет-ся густой пушок (lanugo). Кожа тонкая. Наблюдается недо-статочное развитие дериватов кожи: ногти часто не достига-ют кончиков пальцев, низкое расположение пупочного кольца.

Выражена физиологическая эритема. Подкожный жировой слой развит слабо (индекс упитанности Чулицкой равен -5... + 2,5). Половая щель у девочек зияет, у мальчиков наблюда-ется крипторхизм. Однако ни один из указанных морфологиче-ских признаков в отдельности не может считаться абсолютным симптомом недоношенности. Эти признаки следует учитывать только в совокупности.

Функциональные признаки недоношенности.

Функциональный уровень орга-нов и систем недоношенных детей обусловлен их значительной морфологической незрелостью вследствие выпадения опреде-ленного периода внутриутробного развития и характеризуется особенностями созревания организма в неадекватных для него условиях новой окружающей среды (вне материнского орга-низма).

У недоношенных детей в первые месяцы жизни отмечается быстрая истощаемость процессов возбуждения, недостаточное взаимодействие между системами организма, замедленность процессов метаболизма и адаптации. В то же время опреде-ленные органы и системы у преждевременно родившихся де-тей способны функционировать с первых дней после рожде-ния. У них, например, хорошо развиты органы чувств, сфор-мированы почти все рефлексы врожденного автоматизма: со-сательный, глотательный, поисковый, плавания, опоры, ходьбы, рефлексы Моро, Таланта, Бауэра. Сосательный и глотательный рефлексы отсутствуют только у глубоко недоношенных детей.

Ранний постнатальный период у недоношенных детей ха-рактеризуется незрелостью центральной нервной системы, осо-бенно коры больших полушарий. В этот период у них имеют место несовершенные генерализованные реакции, регуля-ция которых осуществляется, по-видимому, на уровне подкор-ковых структур. К проявлениям незрелости центральной нерв-ной системы относятся: снижение спонтанной двигательной активности, мышечная гипотония, мелкий и непостоянный тре-мор конечностей, подбородка, и др.

У недоношенных детей в первые дни после рождения наб-людается расстройство терморегуляции в виде уменьшения теплопродукции и усиления теплоотдачи. У них же возникают некоторые особенности дыхания. В частности, внешние раздра-жители вызывают различную биоэлектрическую активность мозга, это сопровождается задержкой или замедлением дыха-ния. Частота дыхательных движений колеблется от 36 до N2 п I мин. Она коррелирует со степенью недоношенности: дыхание значительно учащено у детей с малой массой тела.

Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей выражаются в преобладании симпати-ческого отдела; любые раздражители вызывают учащение сердцебиений, усиление звучности тонов, повышение артери-ального давления. Частота пульса мало зависит от степени не-доношенности и в первые 3 мес равна 120-150 уд. в 1 мин. Артериальное давление коррелирует со степенью недоношенно- еги. 11а первом месяце жизни оно составляет в среднем 65/24 мм рт. ст. На ЭКГ у недоношенных детей выявляется низкий вольтаж зубцов и отклонение электрической оси впра- но. Все зубцы хорошо выражены. Интервал Р -Q = 0,10 с, комплекс QPS = 0,04-0,06 с, интервал Q - 7 = 0,23-0,35 с.

Пищеварительная система у недоношенных детей также име-ет ряд особенностей. Активность ферментов желудочно-кишеч-ного тракта значительно снижена, pH желудочного сока на вы-соте пищеварения составляет 4,4. Резорбция белков у таких детей с первых дней жизни выражена хорошо, но жиры усва-иваются плохо. Проницаемость кишечной стенки значительно повышена. Обращает на себя внимание функциональная незре-лость печени. У недоношенных детей опаздывает созревание гепатоцитов и глюкоронилтрансферазной системы, которая осуществляет конъюгацию свободного билирубина. Последний может накапливаться в богатых липидами нервных клетках мозга, нарушая процессы фосфорилирования. Это вызывает задержку созревания АТФ, что ведет к гипоксии мозга и раз-витию его поражения.

Билирубиновая интоксикация, приводящая к поражению мозга, может наступить при относительно небольшом содержа-нии билирубина в сыворотке крови (при 171-205 мкмоль/л). Возникновению билирубиновой энцефалопатии у недоношен-ных детей способствуют гипоксия (приводит к увеличению проницаемости клеточных мембран для билирубина), гипоаль- буминемия (в результате чего уменьшается связь билирубина с белком), дегидратация (повышает концентрацию билирубина) и гипогликемия (глюкоза необходима для конъюгации свобод-ного билирубина).

Функциональная незрелость печени у недоношенных детей способствует снижению уровня протромбина, что вместе с недостаточным синтезом витамина К в кишечнике вызывает развитие гипопротромбинемии более тяжелой степени, чем у доношенных детей, и на этом фоне легко возникает геморра-гический синдром. Нельзя забывать, что у недоношенных де-тей в силу функциональной незрелости печени страдает не только синтез протромбина. У них отмечается снижение бе- локсинтезирующей функции печени в целом. Это создает ус-ловия для развития гипопротеинемии и гипоальбуминемии и способствует развитию отечного синдрома. Возникновение по-следнего облегчается низкой способностью почек к осмотиче-скому концентрированию, низкой величиной фильтрации в клубочках, ограниченной способностью к выведению избытка воды, почти полной реабсорбцией натрия.

Показатели естественной резистентности организма (титр комплемента, лизоцим, фагоцитарная активность лейкоцитов) и способность к синтезу иммуноглобулинов у недоношенных детей снижены. Имеется корреляционная зависимость между содержанием Т-лимфоцитов и степенью недоношенности: их меньше у менее зрелых детей. Функциональная активность Т-лимфоцитов по сравнению с таковой у доношенных детей снижена. Концентрация IgG в крови при рождении ниже, чем у доношенных. В дальнейшем на протяжении первых трех ме-сяцев жизни сохраняется более низкий уровень IgG по срав-нению с доношенными. Концентрации IgM и IgA в пуповин-ной крови недоношенных детей отсутствуют или содержание их очень низкое.

Физическое и нервно-психическое развитие недоношенных детей.

У всех недоно-шенных детей отмечается низкая прибавка массы тела в 1-й месяц жизни за счет большей, чем у доношенных детей, поте-ри первоначальной массы тела. У недоношенных детей перво-начальная потеря массы составляет 9-14% по отношению к массе тела при рождении. В дальнейшем на первом году жиз-ни интенсивность прибавки массы тела у недоношенных детей больше, чем у доношенных (см. табл. 1). Ежемесячная прибавка роста у таких детей в среднем составляет 2,5-3 см. Окруж-ность головы в первые 2 мес жизни в среднем больше окруж-ности груди на 3-4 см.

К концу первого года в зависимости от степени недоношен-ности окружность головы равна 43-46 см, груди - 41-46 см. К 3 годам жизни масса тела и рост недоношенных детей при-ближаются к соответствующим показателям доношенных детей.

Таблица 1. Средняя месячная прибавка массы тела у недоношенных детей в зависимости от массы тела при рождении (В. Е. Ладыгина, 1981)

Темпы нервно-психического развития у здоровых недоно-шенных детей на протяжении первых 1,5 лет жизни снижены. Становление основных нервно-психических реакций как бы сдвинуто во времени на более поздний этап. Степень этого сдвига зависит от степени недоношенности. У недоношенных детей на 0,5-2 мес позже, чем у доношенных, появляются зри-тельное и слуховое сосредоточение, целенаправленные движе-ния рук, способность сидеть, стоять, ходить, говорить.

Организация медицинской помощи недоношенным детям.

Незрелость организма недоношенного ребенка и быст-рая истощаемость его основных физиологических процессов требуют в течение первых 1,5-2 мес жизни организации ща-дящего режима, который предусматривает резкое ограничение колебания температуры и влажности окружающей среды, воз-действия тактильных, звуковых, световых и прочих раздражи-телей.

Особенности ухода за недоношенными детьми.

При уходе за недоношенными детьми должны соблюдаться все правила асептики и антисептики. Пер-вичную обработку недоношенных детей после рождения про-водят на специальном пеленальном столике с подогревом. Де-тей с массой тела при рождении 1500 г и ниже и с резко вы-раженными нарушениями терморегуляции помещают в закры-тый кувез с температурой 34-32° С, которая регу-лируется в зависимости от температуры тела ребенка (при измерении ее в прямой кишке она должна быть 36,6-37,1°С). В кувез должен подаваться кислород из расчета 2 л в 1 мин. Влажность в кувезе устанавливают до 80%. к концу 1-й недели жизни ее снижают до 60-50%.

На 7-8-е сутки недоношенных детей перевозят из родильно-го дома в отделение для недоношенных детей при детской больнице в специально оборудованном автомобиле. Здесь детей выхаживают до тех пор, пока масса тела их не достигает 2500 г. Во избежание перекрестной инфекции больные недоно-шенные дети должны находиться в боксированных отделениях.

Вскармливание недоношенных детей.

Идеальной пищей для недоношенных детей является женское молоко. Для определения количества молока, необходимого недоношенному ребенку, пользуются методом калорийного расчета. В первые 3 дня калорийность пищи для недоношенных детей составляет 40-60 ккал/кг в сутки, что в пересчете на молозиво составляет 35 мл; к 7-8-му дню жизни калорийность пищи повышается до 70-80 ккал/кг, к 10-14-му дню - до 100-120 ккал/кг в сутки. К концу 1-го месяца жиз-ни недоношенные дети должны получать на 1 кг массы тела в сутки 135-140 ккал.

С двухмесячного возраста калорийность пищи для детей с массой тела при рождении 1500 г и более уменьшается до 130-135 ккал/кг, для детей с массой тела при рождении ме-нее 1500 г калорийность пищи сохраняется прежней, т. е. 140 ккал/кг в сутки, до возраста 3 мес. К возрасту 4-5 мес недоношенные дети получают 130 ккал/кг в сутки. При сме-шанном и искусственном вскармливании калорийность пищи повышается на 10-15 ккал/кг.

Общее количество жидкости, которое получает недоношен-ный ребенок, составляет 200 мл/кг в сутки. Нельзя забывать, что при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов пищу и жидкость ребенку дают через зонд, введенный в же-лудок.

Недоношенный ребенок должен получать на 1 кг массы те-ла белка при естественном вскармливании:

до 2 нед жизни - 2-2,5 г, до 1 мес жизни - 2,5-3 г, старше 1 мес - 3-3,5 г;

при искусственном вскармливании адаптированными молоч-ными смесями:

до 2 нед жизни - 2,5-3 г, до 1 мес жизни - 3-3,5 г, старше 1 мес -3,5-4 г;

при использовании неадаптированных молочных смесей не-доношенные дети получают 4 г/кг белка в сутки.

Потребность в жире у недоношенных детей составляет 5-6 г/кг в сутки и не зависит от вида вскармливания. Коли-чество углеводов в рационе недоношенного ребенка со-ставляет 13-15 г/кг в сутки при любом виде вскармливания.- Введение в рацион кормления фруктовых и овощных соков и гомогенизированных овощных и фруктовых пюре, а также прикорма осуществляется с 4,5-5 мес по общим правилам введения прикорма. Отлучение ребенка от груди проводят по общепризнанным правилам на 11-12-м месяце жизни.

Режим недоношенных детей.

Как известно, основой правиль-ного выхаживания и воспитания является четкий, физиологиче-ски обоснованный режим, который зависит от возраста и со-стояния здоровья ребенка. Все недоношенные дети составляют группу повышенного риска по заболеваемости. В группу высо-кого риска входят дети с массой тела при рождении менее 1500 г, а также дети, перенесшие в период новорожденное™ сепсис, пневмонию, внутричерепную родовую травму. Особого внимания заслуживают дети, рано переведенные на искусствен-ное вскармливание. Дети с выявленной патологией должны на-ходиться на учете у специалистов соответствующего профиля.

Прогулки недоношенным детям разрешаются не ранее трех-месячного возраста. Они назначаются индивидуально в зависи-мости от степени недоношенности и состояния здоровья ребен-ка. Зимой прогулки проводятся с грелкой под одеялом при тем-пературе воздуха не ниже -7...-10°С.

Недоношенным считается ребенок, родившийся на 37 неделе беременности и ранее. Чаще всего причиной преждевременных родов бывает инфекция, болезнь матери или патология плаценты. Это также сказывается на здоровье малыша, поэтому к уходу за таким ребенком нужно относиться с особым вниманием. Все дети, родившиеся раньше срока, делятся на группы в зависимости от массы тела:

• Экстремально низкий вес: менее 1000 г
• Очень низкий вес: от 1000г до 1500г
• Низкий вес: от 1500 до 2500г (чаще на 34-37 неделе)

Как оценивать возраст недоношенных малышей?

Возраст преждевременно родившегося малыша оценивается так же, как и у родившегося в срок. То есть от первого дня с рождения. Но для оценки психомоторного развития недоношенного ребенка по месяцам используют так называемые поправки на недоношенность. Например, годовалый малыш, рожденный на 3 месяца раньше срока (в 28 недель), будет оцениваться как 9-месячный ребенок. Требования по психическому и физическому развитию будут предъявляться к нему именно по возрасту 9 месяцев, а не 12. Такую систему используют до достижения ребенком возраста 2 лет.

Возможные проблемы со здоровьем у недоношенных новорожденных

Дыхательные расстройства

• Респираторный дистресс-синдром
• Врожденная пневмония
• Недоразвитие легких
• Периодические остановки дыхания (апноэ)

Незрелость дыхательной системы при недоношенности – частое явление. Отсутствие сурфактанта — специального вещества, выстилающего легкие — приводит к слипанию и невозможности сделать вдох. Дети легче 1000 г в принципе не способны дышать самостоятельно после родов и требуют подключения к ИВЛ. Нередко у малышей случаются эпизоды апноэ – длительные перерывы в дыхании. Проходят они обычно к возрасту, равному 36 неделям беременности, а до этого требуют усиленного контроля.

Изменения крови

• Анемия
• Желтуха
• Кровоизлияния в кожу, печень, надпочечники
• Дефицит витамина К

Обычная желтуха новорожденных, связанная с распадом плодового гемоглобина, протекает у недоношенных чуть дольше. Максимум приходится на 5 сутки, к 10 дню в норме желтушность кожи исчезает. Если это состояние физиологичное, то оно не представляет для малыша опасности. Если уровень вызывающего желтуху билирубина превышает допустимое значение, то возникает риск поражения мозга. В таких случаях врачи используют фототерапию.

Еще одна частая проблема «поторопившихся» малышей – это анемия. Она развивается в возрасте 1-3 месяца. Проявления ее многообразны: бледность, плохая прибавка веса, пониженная активность, нарушение работы сердца. В некоторых тяжелых случаях детям требуется переливание крови. Но большинству новорожденных достаточно давать препараты железа до 1-1,5 лет.

Желудочно-кишечные патологии

• Дискинезии
• Некротический энтероколит

Одно из самых опасных и стремительных состояний маловесных недоношенных детей — некротический энтероколит. В основе его лежит отмирание части кишки с воспаление брюшины. Чаще всего болезнь развивается в первые 2 недели жизни, проявляясь кровью в стуле и общим ухудшением состояния. В зависимости от объема отмершей кишки исход может быть разным. При обширном некрозе требуется удаление этой части кишечника, что сопряжено с высокой смертностью и проблемами со здоровьем в будущем. Легкие случаи не вызывают серьезных осложнений.

Проблемы нервной системы

• Внутрижелудочковые кровоизлияния (в мозг)
• Гипоксически-ишемические поражения мозга
• Судороги
• Патология сетчатки глаз
• Глухота
• Слабость мышц

Незрелость кровеносных сосудов у «ранних» детей приводит к повышенному риску кровоизлияний в мозг. Этот риск тем выше, чем ниже масса тела при рождении. Большая часть таких кровотечений происходит в первые несколько суток жизни. Ребенок становится вялым, как «тряпичная кукла», сонным, возникают остановки дыхания даже коматозные состояния. Для диагностики используют УЗИ мозга, при необходимости – компьютерную томографию. Лечение возможно только симптоматическое. Прогнозы при кровоизлиянии варьируют от летального исхода и тяжелых поражений мозга до легкой задержки развития или полного выздоровления.

Кислородное голодание при недоношенности также оказывает на мозг пагубное влияние. В зависимости от времени и тяжести гипоксии итогом может стать ДЦП, слабоумие, легкая задержка психомоторного развития или полное отсутствие последствий.

Нарушения сердечно-сосудистой системы

• Функционирующий артериальный проток
• Нестабильность артериального давления

Другие проблемы

• Склонность к низкой температуре тела
• Уязвимость перед инфекциями
• Отеки

Поддержание температурного режима

Сразу после рождения для недоношенного малыша с низкой массой тела создают специальные условия. Их помещают в кувезы, где поддерживается оптимальная температура и влажность. Доказано, что выживаемость таких детей повышается, если им не приходится тратить свои силы на согревание. Обычно выписка домой происходит после достижения ребенком определенного веса и, соответственно, способности регулировать температуру. Но все равно в комнате, где будет находиться малыш, должно быть комфортно: не жарко и не холодно, а влажность воздуха должна достигать 60%.

Питание новорожденных

Чем раньше родился малыш, тем больше вероятность, что первое время он не сможет сосать молоко самостоятельно. Если у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела случаются операции на кишечнике, инфекция с диареей и рвотой, то единственный выход подержать организм – парентеральное питание. В таких случаях все необходимые вещества вводят ребенку через вену. После улучшения начинают кормление грудным молоком через зонд. Когда ребенок достаточно окрепнет, научиться координировать сосательные движения, наступает черед соски или даже прикладывания к груди. Объемы молока должны контролироваться, чтобы избежать срыгивания излишков и попадания их в легкие. Частота кормлений обычно составляет 8-10 раз в сутки. Если малыш «расходует» за день 6-8 подгузников, значит молока ему хватает.

Грудное вскармливание

Важность грудного вскармливания для детей, родившихся раньше срока, невозможно переоценить. Защитные антитела и легкоусвояемые белки, содержащиеся в молозиве и молоке, помогают детям окрепнуть и противостоять инфекциям. Но так как потребность в некоторых элементах и витаминах у таких малышей больше, чем у здоровых, то приходится добавлять их в рацион ребенка дополнительно.

Молочные смеси

При невозможности грудного вскармливания по разным причинам в связи с незрелостью пищеварительного тракта, частыми срыгиваниями и особыми потребностями недоношенных детей кормят специальными смесями:

• Беллакт ПРЕ
• Нутрилак Пре
• Пре Нан
• Пре-Нутрилон
• Симилак NeoSure
• Симилак SpecialCare
• Фрисопре
• Хумана 0-НА жидкая

Прикорм для недоношенных малышей

Введение прикорма также имеет свои особенности. Если обычным малышам рекомендовано вводить овощи или каши с 6 месяцев, то для детишек от преждевременных родов учитывают поправку на недоношенность. То есть родившемуся на 1,5 месяца раньше срока ребенку вводят прикорм в 7,5 месяцев от рождения. Но нет необходимости соблюдать эти сроки с точностью до недели. Гораздо важнее ориентироваться на готовность и желание малыша пробовать новую еду (см. ).

Признаки готовности к прикорму:

• Стихание рефлекса выталкивания (малыш не выталкивает язычком любой предмет, попавший в рот)
• Утроение веса с момента рождения (тогда как для родившихся в срок достаточно удвоения)
• Недостаточность грудного вскармливания
• Активный интерес к пище взрослых

Остальные правила прикорма аналогичны таковым при рождении в срок. Начинают введение новых продуктов с каш (если вес набирается плохо) или овощей (если с весом все в порядке).

Кальций и витамин D

Малыши, родившиеся с низкой и экстремально низкой массой тела, подвержены и витамин D в крови. Результатом может стать рахит, остеопороз и патологические переломы. Для профилактики таких состояний детям назначают препараты витамин D (Аквадетрим в дозе 300-500 МЕ в день), а зачастую и кальция с фосфором.

Симптомы дефицита витамина D:

• рахитические четки (утолщения на ребрах, похожие на овальные четки)
• маленькие прибавки веса
• снижение кальция в крови
• искривление ног

Препараты железа

Почти всем недоношенным детям рекомендуют давать препараты железа (Актиферрин, Феррум-лек и другие) до достижения ими 1-1,5 лет. Дозировка рассчитывается по формуле: 2мг препарата на каждый килограмм. Количество железа может быть скорректировано врачом в зависимости от состояния малыша.

Вес ребенка

Если малыш не имеет серьезных проблем со здоровьем, то по достижении веса 1800-2000г его могут выписать домой. Лучше всего заранее приобрести весы для новорожденных, чтобы контролировать прибавки массы один раз в 1-2 недели (но не каждый день). В среднем ежедневный прирост веса должен составлять 15-30г на кг в день. Особенно важно это для детей, плохо берущих грудь. В случае нормального питания низкие прибавки могут говорить об анемии или проблемах с пищеварением. По мере взросления малыша еженедельные прибавки снижаются.

График веса, роста и окружности головы

Возраст в графике отсчитывается в неделях от зачатия (до 40 недель), а затем от рождения в месяцах, как и у детей, рожденных в срок. Жирной черной чертой указано среднее значение. Темная область вокруг черты – приближенные к среднему значения. Штрихпунктиром обозначены границы нормы. Но даже при выходе за эти границы нужно учитывать индивидуальные данные ребенка: его состояние здоровья, особенности питания и мнение врача.

Сон младенца

Общая длительность сна недоношенного малыша больше, чем у родившегося в срок. Но при этом «ранний» ребенок более чувствителен к внешним воздействиям, поэтому часто просыпается. Важно, что после ярко освещенной палаты интенсивной терапии и шума медицинских приборов ребенок несколько недель может реагировать на домашнюю темноту и тишину. Поэтому первое время после выписки бывает полезно включать тихую спокойную музыку и оставлять приглушенный свет на ночь, чтобы малыш адаптировался постепенно.

Самой лучшей позицией для сна ребенка является положение на спине. У недоношенных детей риск возникновения апноэ выше, они менее чувствительны к снижению уровня кислорода. Поэтому сон на животе может привести к синдрому внезапной детской смерти. По этой же причине кроватка младенца должна быть в меру жесткой, без объемных одеял и игрушек.

Сейчас в продаже появились специальные люльки и коконы для таких особых новорожденных. Многие родители отмечают, что сон малышей в таких кроватках крепче. Но при этом не проводилось никаких исследований о безопасности подобных коконов, поэтому специалисты редко рекомендуют их покупать.

Когда выписывают из отделения недоношенных?

• Ребенок должен быть приложен к груди/переведен на вскармливание через соску
• Прибавка массы в сутки должна быть не менее 10-30г
• Малыш должен достаточно хорошо удерживать тепло, лежа в кроватке
• Не должно быть эпизодов остановки или резкого замедления дыхания
• Кормление через вену к моменту выписки должно быть прекращено
• Перед выпиской должны состояться проверки зрения и слуха
• Масса малыша должна быть 1800 грамм и выше.

Прогноз для новорожденных

Благодаря современным методам детской интенсивной терапии выживаемость недоношенных детей с массой от 1,5 до 2,5 кг превышает 95%. Если у них не сопутствующих пороков развития и тяжелого поражения мозга, то к 2 годам они по всем параметрам догоняют сверстников, родившихся вовремя. При тяжелой сопутствующей патологии может быть задержка развития различной степени.

Чем раньше родился ребенок, и чем меньше его масса, тем ниже шансы на выживание и выздоровление. Так, рождение в 22 недели беременности приближает шансы выжить к 0. В 23 недели они поднимаются до 15 %. В 24 недели выживает половина новорожденных, в 25 недель – 70%.

Возможные отдаленные последствия экстремально низкой массы при рождении:

• Слабоумие
• Эпилепсия
• Расстройства слуха и (от близорукости до полной слепоты и глухоты)
• Частые пневмонии
• Печеночная и почечная недостаточность
• Анемия, дефицит витаминов, задержка роста
• Низкая успеваемость в школе
• Сниженная социальная адаптация

Все вышеперечисленные отдаленные последствия у недоношенных детей встречаются в основном при крайне низкой массе – менее 800г. Но при грамотной терапии и внимательном уходе родителей есть шансы избежать этих последствий.

Прививки у недоношенных детей

Существует распространенное мнение, что преждевременно родившиеся малыши имеют «медотвод» от прививок в связи со слабым иммунитетом. Но специалисты по всему миру сходятся во мнении, что именно высокая восприимчивость к инфекционным болезням делает таких детей первыми кандидатами на вакцинацию. Потому как риск погибнуть от банальной кори, дифтерии, коклюша и других болезней высок именно при преждевременных родах (см. ).

Первой вакциной, получаемой детьми, является прививка от гепатита B. Е обычно делают в первые сутки после рождения. Ведь таким детям часто требуются операции, переливания крови и другие факторы риска передачи гепатита. У малышей с чрезвычайно низкой массой тела есть смысл выждать до 30 дней, потому как оптимальный ответ на прививку происходит при массе 2 кг и более.

При отсутствии серьезных проблем со здоровьем (врожденный иммунодефицит, прогрессирующее заболевание мозга) остальные прививки также делают по общему графику. Коклюшный компонент желательно выбирать бесклеточный (вакцины Пентаксим, Инфанрикс).

• Маловесные дети, родившиеся преждевременно, быстрее набирают вес и крепнут при контакте с матерью. В отделениях, где лежат такие дети, разрешаются посещения родителей, так как то благотворно сказывается на самочувствии малышей.
• Недоношенные малыши чаще, чем доношенные, становятся левшами или одинаково пользуются обеими руками
• и гипоксия в родах(кислородное голодание) более характерна для родившихся на 34-37 неделе. Рожденные в сроке 25-34 неделе лучше ее переносят, хотя отдаленные последствия у них хуже.

Частые вопросы

Мальчик, 1,5 месяца, вес 1800г, родился на 35 неделе с задержкой роста, весом 1300г. Не получается добиться ежедневного стула, даже со слабительными. Обычно стул бывает раз в 2-3 дня. Что можно сделать?

Частота стула один раз в 2-3 дня совершенно нормальна для любого новорожденного. Главное, чтобы он был мягкой консистенции и не причинял беспокойства ребенку.

6-месячный недоношенный ребенок плохо набирает вес, может вообще не набрать за целую неделю. Как заставить ребенка есть?

В таком возрасте важны не еженедельные прибавки, а тенденция веса. Нужно отметить на графике кривую возраста в месяцах и массы тела, сравнить ее с нормальной (указана в статье). Если график идет по нарастающей, то с прибавками все в порядке. Заставлять есть малыша нельзя ни в коем случае.

Дочка родилась на 33 неделе, весом 1700г. Сейчас ей 2,5 года, догнала ровесников по физическому и психомоторному развитию. Проблемы начались с походом в садик. Практически постоянно болеет, через каждую неделю. Есть ли смысл отложить посещение садика, ведь ребенок родился раньше срока?

Практически все дети начинают активно болеть ОРВИ в первый год в саду. Это никак не связано с недоношенностью. Если ребенок не против посещать дошкольное учреждение, а у родителей есть возможность часто брать больничный, то ходить в садик можно.

Психомоторное развитие ребенка

Чем раньше рождается ребенок, тем выше его риски неврологических осложнений. Поэтому важно найти грамотного специалиста, который будет периодически оценивать развитие малыша и давать правильные рекомендации. Важными этапами являются проверки в 9, 18, 24 и 30 месяцев от рождения.

Многие педиатры пользуются удобным дневником развития от 0 до 3 лет, опубликованном в книге А. М. Казьмина. В этом дневнике указаны критические сроки появления навыков. То есть у большинства детей они появятся раньше, и лишь у 5% позже. Нужно помнить, что сроки для недоношенных детей высчитываются с поправкой (например, малыш, родившийся на месяц раньше срока, должен уметь в полгода то, что умеют 7-месячные дети).

Моторное развитие

Движения руками

Зрение

Слух

Обычно недоношенным считается ребенок, рожденный на сроке менее 37-ми недель, а также при весе малыша менее 2500 граммов вне зависимости от срока беременности. Недоношенность бывает 4-х категорий. Рассмотрим, каковы внешние признаки недоношенного ребенка.

• обладание небольшими размерами. Все недоношенные детки имеют маленький рост, длина их тельца пропорциональна степени недоношенности: рост ребенка тем меньше, чем больше степень;
• пониженное питание. Если ребенок глубоко недоношен, то для него характерно значительно пониженное питание, при котором почти полностью отсутствует подкожножировой слой. Одновременно с этим, глядя на них, не возникает впечатления истощенных, как это заметно у грудных детей с гипотрофией 2-3 степени. Отмечается, что питание недоношенных детей вполне гармонирует с их ростом. Наличие морщинистой в виде складок кожи и резкое истощение, которое бросается в глаза сразу, наблюдается только в том случае, если недоношенный малыш больной, а так же если у ребенка присутствует врожденная гипотрофия;
• наличие адинамии, характерной для глубоко недоношенных детей. Проявлением адинамии является развитие общей вялости, снижение мышечного тонуса, слабый крик, недоразвитие сосательного рефлекса, отсутствие чувства голода. При внешнем осмотре такого малыша видны короткие ноги и большая голова;
• обладание непропорциональным телосложением. Если ребенок недоношен, то для него характерна относительно большая голова, короткая шея, по отношению к собственному росту — относительно большое туловище, низкое расположение пупка и короткие ноги. Голова доношенного ребенка составляет ¼ от длины тела, а у недоношенного младенца – 1/3;
• наличие большого распластанного живота с расхождением прямых мышц;
• всегда открытый малый родничок. Выделяется незаращение, и довольно часто расхождение черепных швов. Для костей черепа характерна податливость, подвижность, они могут находить друг на друга;
• преобладание мозгового черепа над лицевым;
• мягкие ушные раковины, которые легко мнутся, подворачиваются внутрь и довольно часто слипаются;
• выраженное лануго, под которым понимается наличие мягких волос, обладающих пушковым характером. Они свойственны для новорожденных и располагаются, в основном, на спине и плечах, а в случае, если ребенок недоношен, то лануго развиты более обильно и ими покрывается не только спина и плечи, но и лоб, щеки и бедра;
• зияние половой щели. Для недоношенных девочек характерно, что малые половые губы не прикрываются большими, в результате чего половая щель зияет, и клитор хорошо виден;
• наличие пустой мошонки. Яички у мальчиков находятся в паховых каналах или брюшной полости. Данный признак характерен не для всех недоношенных детей, и чаще наблюдается у детей с весом до 1200 граммов;
• отсутствие физиологического набухания грудных желез. Данный признак не очень распространен и наблюдается у детей с малой степенью недоношенности;
• наличие экзофтальма, под которым понимается пучеглазие. Данный внешний признак присутствует не у всех недоношенных детей и, как правило, появляется на 2-3-м месяце жизни. Возможно его сочетание с мегацефалией (увеличением лобных и теменных бугров);
• недоразвитие ногтей, когда ногти на пальцах ног и рук развиты слабо и могут не доходить до кончиков пальцев. Данный признак является наиболее непостоянным и наблюдается крайне редко.

— дети, родившиеся в сроки от 28 до 37 недель внутриутробного развития и имеющие массу тела ниже 2500 г, длину 45 см и менее. В зависимости от массы тела при рождении различают 4 степени недоношенности: I степень — недоношенные, родившиеся с массой тела 2001—2500 г; II степень — с массой 1501—2000 г; III степень — с массой 1001—1500 г, IV степень — 1000 г и менее. Жизнеспособными считают недоношенного с массой тела при рождении более 500 г, сделавшего хотя бы один вдох. Частота рождения недоношенных детей в различных регионах нашей страны составляет от 6 до 14%.

Этиология . Наиболее частые причины недоношенности: истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, экстрагенитальная патология, инфекционные болезни у беременной; патология плода (пороки развития, антенатальная патология, врожденные болезни), патология беременности и родов (токсикоз, иммунологическая несовместимость беременной и плода, преждевременная отслойка плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод), а также такие факторы, как профессиональные вредности, возраст беременной моложе 20 и старше 35 лет, вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение).

Анатомо-физиологические особенности . Морфологические признаки. Телосложение недоношенного ребенка непропорциональное, голова относительно большая (1/3 длины тела), мозговой череп по размерам преобладает над лицевым. Кости черепа податливы, швы и малый родничок чаще открыты, ушные раковины мягкие. Пупочное кольцо расположено ближе к лобковому симфизу. Кожа тонкая, подкожная клетчатка практически отсутствует (рис. 1), кожа обильно покрыта первородным пушком — лануго (рис. 2), ногтевые пластинки не доходят до кончиков пальцев. У девочек большие половые губы не прикрывают малые, в связи с чем половая щель зияет, у мальчиков яички не опущены в мошонку (рис. 3).

Функциональными признаками недоношенного ребенка являются сниженный мышечный тонус, вялость, слабый крик или писк, недостаточная выраженность или отсутствие глотательного и сосательного рефлексов. Число дыхательных движений варьирует от 36 до 82 в 1 мин, дыхание поверхностное, неравномерной глубины, отмечается удлинение отдельных вдохов и выдохов, респираторные паузы различной продолжительности, судорожные дыхательные движения с затрудненным выдохом (так называемые гаспсы).

Частота сердечных сокращений 140—160 уд/ мин, артериальное давление 75/20 мм рт. ст. Любой раздражающий фактор вызывает учащение сердечных сокращений и повышение АД. В первые дни жизни отмечается функциональное закрытие фетальных коммуникаций (артериального протока и овального отверстия), анатомическое закрытие этих образований происходит лишь на 2—8-й неделе жизни. В течение этого периода может отмечаться сброс крови как слева направо (как правило), так и справа налево (реже) — синдром транзиторного кровообращения. Клинически он проявляется цианозом нижних конечностей у части совершенно здоровых новорожденных. Н.д. склонны к гипотермии, что обусловлено снижением теплопродукции и повышением теплоотдачи Низкая теплопродукция обусловлена незначительным поступлением энергии с пищей, ограничением липолиза, бурого жира, количество которого у недоношенных детей составляет приблизительно 2% от массы тела, что значительно меньше, чем у доношенного. Высокая теплоотдача связана с относительно большей поверхностью кожи (около 0,15 м2 на 1 кг массы тела, тонким слоем подкожной клетчатки.

Емкость желудка в первые 10 дней у недоношенного ребенка составляет 3 мл/кг, умноженное на количество дней. Так, у ребенка 3 дней жизни, родившегося с массой 1500 г, емкость желудка составляет 3х1, 5х3=13,5 мл. Это определяет малый объем назначаемого питания в первые дни жизни. Объем выделяемого желудочного сока у них почти в 3 раза меньше, чем у доношенных сверстников, рН на высоте пищеварения достигает 4,4—5,6. Ферментовыделительная функция кишечника снижена, о чем свидетельствуют низкая концентрация энтерокиназы, щелочной фосфатазы, лактазы, до 21/2 мес. отсутствуют панкреатические ферменты (амилаза, липаза, трипсин) или содержание их резко снижено.

Эндокринные железы к моменту рождения недоношенного ребенка структурно дифференцированы, однако их функциональные возможности в период адаптации к новым условиям окружающей среды ограничены.

Функциональными особенностями почек у Н.д. являются низкий объем клубочковой фильтрации (19,4 мл/мин?м2), пониженная канальцевая реабсорбция воды (95,9—96,4%), почти полная реабсорбция натрия, слабая реакция на введение осмодиуретиков, несовершенство почечной осморегуляции и поддержания кислотно-щелочного равновесия. Суточный диурез к концу первой неделижизни колеблется от 58 до 145 мл, частота мочеиспускании составляет 8—13 раз в сутки.

Выраженность врожденных рефлекторных реакций зависит от степени недоношенности. Преобладание подкорковой деятельности проявляется склонностью к хаотичным движениям и общим вздрагиваниям. Это объясняется морфологической и функциональной незрелостью ц.н.с. Так, при рождении отмечается сглаженность борозд коры большого мозга, слабая дифференцировка серого и белого вещества, относительно бедная васкуляризация подкорковых зон. Характерна также быстрая истощаемость процессов высшей нервной деятельности. В цереброспинальной жидкости Н.д. — выраженная ксантохромия, высокий цитоз (до 80 клеток в 1 мкл) преимущественно лимфоцитарного характера.

Особенности адаптации к новым условиям окружающей среды . Укорочение периода внутриутробного развития и связанная с этим морфологическая и функциональная незрелость многих жизненно важных органов и систем определяют особенности течения периода адаптации к условиям внеутробной жизни, оказывают существенное влияние на уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Понятие «зрелость» тесно связано с понятием «гестационный возраст» — истинный возраст ребенка с момента зачатия до рождения. Знание гестационного возраста позволяет оценить характер внутриутробного развития плода. Его можно установить как в антенатальном, так и в постнатальном периоде. В антенатальном периоде сведения о гестационном возрасте получают путем исследования амниотической жидкости, состав которой отражает степень развития отдельных систем организма плода. Особенно важное значение имеет степень зрелости дыхательной системы; ее устанавливают на основании содержания в альвеолах сурфактанта. Снижение его приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома (см. Дистресс-синдром респираторный новорожденных). Определяют также размеры плода с помощью ультразвукового исследования с последующим расчетом по специальным таблицам.

В постнатальном периоде гестационный возраст рассчитывают по шкале Дубовича, которая включает оценку состояния новорожденного на основании 11 соматических признаков (табл. 1). Каждый из признаков оценивается в баллах от 0 до 4. Полученная сумма баллов соответствует определенному сроку беременности. Точное знание гестационного возраста позволяет разделить недоношенных на две группы: соответствующие по развитию сроку беременности и отстающие в развитии (по отношению к сроку беременности); дифференцированно подойти к решению вопроса о методах выхаживания, профилактики и лечения патологических состояний у недоношенных детей.

Перинатальная и неонатальная смертность и заболеваемость у новорожденных «малых для срока» в 3—8 раз превышают таковые у детей, родившихся в срок с нормальной массой тела. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем напряженнее и дольше протекает процесс адаптации к условиям внеутробной жизни. Клинически он характеризуется синдромами нарушения мозгового кровообращения I—II—III степени, дыхания, желтушным и отечным; частота выявления этих синдромов колеблется от 67 до 100%. Чаще имеет место сочетание синдромов, каждый из которых усугубляет течение другого. К концу первых — на вторые сутки жизни появляется желтуха, интенсивность которой нарастает к 5—8-м суткам жизни и сохраняется до 2—3 нед. Почасовой прирост билирубина у недоношенного ребенка не должен превышать 1,7 мкмоль/л. Корреляций между интенсивностью желтухи и степенью гипербилирубинемии, так же как между последней и вероятностью поражения ядер головного мозга непрямым билирубином, нет. Н.д. склонны к отекам подкожной клетчатки, а на фоне развития патологических состояний (например, переохлаждение) может отмечаться склерема и (или) склередема. Возможно появление физиологической эритемы, которая характеризуется интенсивностью окраски кожи; токсическая эритема (см. Эритема токсическая новорожденных) обнаруживается редко. Транзиторная лихорадка не наблюдается, но при нарушении режима выхаживания возможна гипертермия вследствие перегревания. Половой криз, мочекислый инфаркт встречаются значительно реже, чем у доношенных и степень их выраженности более слабая. Транзиторный дисбактериоз отмечается у недоношенных детей, не получающих грудного молока, а также у находящихся на антибактериальной терапии. В связи с незрелостью сурфактантной системы легких у Н.д. отмечается высокая частота развития пневмопатий-ателектазов, болезни гиалиновых мембран, отечно-геморрагического синдрома (см. Дистресс-синдром респираторный новорожденных). Неблагоприятное течение антенатального периода, приводящее к внутриутробной гипоксии, осложнения в родах, дефицит витамина К у недоношенных детей способствуют возникновению у них внутричерепных кровоизлияний, причем их частота увеличивается пропорционально уменьшению гестационного возраста. В связи с ограничением функциональных возможностей эндокринной системы у Н.д. чаще отмечаются надпочечниковая недостаточность, транзиторные гипотиреоз и гипопаратиреоз. Для Н.д. характерен физиологический метаболический ацидоз, с 4—5 сут. жизни появляются разнонаправленные реакции кислотно-щелочного равновесия: внеклеточный ацидоз и внутриклеточный алкалоз. Нормализация кислотно-щелочного равновесия происходит замедленно, и при любом повреждающем воздействии легко возникает метаболический ацидоз. Для Н.д. характерны сдвиги в электролитном составе сыворотки крови — гипокальциемия, гипо- или гипермагниемия, уровень натрия выше, чем у доношенных детей, и составляет 140—155 ммоль/л. В первые 3—4 дня жизни сохраняется гипогликемия в пределах 2—2,5 ммоль/л. Только к 2-недельному возрасту уровень глюкозы стабилизируется на уровне 3 ммоль/л.

Особенности физического и нервно-психического развития . Потеря массы тела у недоношенных детей в первые дни жизни составляет 5—12% по отношению к массе тела при рождении, масса тела восстанавливается к 12—14-м суткам жизни. Средняя прибавка массы тела у Н.д. с относительно благоприятным течением периода адаптации за первый месяц жизни зависит от степени недоношенности (при недоношенности I—II степени — 250—350 г, при III—IV степени — 180—200 г). В дальнейшем интенсивность увеличения массы тела возрастает: к 3 мес. она удваивается; к 5 мес. — утраивается, к 1 году — увеличивается в 4—10 раз. Окружность головы в первые 3 мес. жизни увеличивается на 11/2—3 см ежемесячно, в дальнейшем на 1—11/2 см в 1 мес. и к 1 году становится больше на 12—19 см. На первом году жизни Н.д. растут более интенсивно, чем доношенные дети (ежемесячная прибавка в росте составляет 2,5—4 см). Однако за первый год жизни рост увеличивается на 25—44 см и достигает к 1 году в среднем 73 см, т. е. несколько отстает от роста доношенных детей. Лишь приблизительно к 2—3 годам почти все дети, родившиеся раньше срока, догоняют своих доношенных сверстников по основным параметрам физического развития (массе тела и росту), а в возрасте 8—10 лет различий по указанным показателям физического развития между этими группами детей, как правило, вообще нет. У детей с I—II степенью недоношенности зубы прорезываются с 6—9 мес., а с III—IV степенью недоношенности — с 8—10 мес.

Особенности нервно-психического развития Н.д. определяются характером течения антенатального и постнатального периодов, объемом корригирующей терапии, проводимой в этот период. В связи с полиморфизмом факторов, оказывающих патологическое действие в антенатальный и постнатальный периоды развития плода и новорожденного, у Н.д. могут наблюдаться неврологические изменения различной степени выраженности. К основным синдромам следует отнести; вегетососудистые расстройства, астеноневротические состояния, гипертензионно-гидроцефальный и судорожный синдромы (рис. 4), детский церебральный паралич.

Интеллектуальное развитие Н.д. не всегда коррелирует со степенью выраженности неврологической патологии. Это указывает на необходимость более внимательного дифференцированного подхода к этим детям как невропатологов, так и детских психиатров. Медико-педагогическую коррекцию необходимо проводить исходя из средних показателей нервно-психического развития. Для Н.д. характерно значительное запаздывание, по сравнению с доношенными сверстниками, становления статических и моторных функций: пытается удержать голову лежа на животе в 2—4 мес., хорошо удерживает голову вертикально в 4—6 мес., переворачивается на живот, устойчиво стоит при поддержке в 6,5—7 мес., переворачивается с живота на спину в 7—81/2 мес., сам садится и ложится, встает, держась за барьер, в 9—12 мес., самостоятельно стоит в 11—13 мес. У недоношенных детей отмечается также задержка становления речи,как лепетания, так и фразовой: начало гуления — в 31/2—5 мес., подолгу гулит с 51/2—71/2 мес.; начало лепетания — в 61/2—8 мес., подолгу лепечет в 8—10 мес., громко произносит слоги в 91/2—12 мес., повторяет различные слога за взрослыми с 10—121/2 мес., произносит первые слова в 11—141/2 мес. Нередко может отсутствовать аппетит, отмечаются повторные срыгивания и рвота, нарушается ритм сна и бодрствования.

Задержка психического развития ребенка, родившегося раньше срока, может усугубляться нарушением функции сенсорных органов. Так, патология органа зрения (миопия различной степени выраженности, астигматизм, косоглазие, глаукома) встречается у 21—33% недоношенных детей; у 3—4% Н. д. обнаруживается тугоухость различной степени; снижение слуха может нарастать за счет частых повторных острых респираторных вирусных инфекций и других заболеваний (например, отита, аденоидов II—III степени). С возрастом клинические проявления психоневрологических симптомов могут исчезнуть или претерпевают редукцию, оставаясь к 4—7 годам лишь в виде легких резидуально-органических знаков поражения ц.н.с. Однако возможно и их неблагоприятное течение с формированием стойких и сложных психопатологических синдромов.

Особенности ухода . Температура воздуха в палате, где находятся Н.д., должна быть 25°, влажность 55—60%. При необходимости для выхаживания используют закрытые кувезы (рис. 5). Температура в кувезе зависит от массы тела ребенка и составляет 34,8—32°. В первые дни жизни влажность поддерживается в пределах 90—95%, с 3—4-го дня ее постепенно снижают, доводя до 50—60% к концу 1-й недели. Уровень оксигенации подбирают индивидуально. Перевод недоношенного ребенка в другие стационары должен осуществляться специальной машиной, снабженной кувезом с подачей кислорода и всем необходимым оборудованием для проведения реанимационных мероприятий. Выписка детей из стационара производится при достижении ребенком массы тела 2500 г. Детей с энцефалопатией целесообразно переводить в специализированное отделение реабилитации.

Вскармливание . Сроки первого кормления зависят от состояния ребенка, гестационного возраста; оно проводится через 6—9 ч, если ребенок родился в сроки от 32 до 37 нед., и через 12—36 ч, если ребенок родился в срок менее 32 нед. В последнем случае с первых часов жизни детям парентерально вводят 10% раствор глюкозы. Дети с массой тела более 1800 г могут быть приложены к груди, детей с массой тела менее 1800 г вскармливают через соску, а при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов через зонд. Физиологическая кратность кормлений 7—8 раз в сутки, а глубоконедоношенных III и IV степени недоношенности — 10 раз. Количество молока, необходимое для кормления в первые 10 дней жизни, вычисляется по формуле: 10 ккал х масса тела (кг) х сутки жизни. До 14 сут. жизни ребенок получает 100—120 ккал/кг, к 1-му месяцу и старше (до 1 года) — 135—140 ккал/кг. Потребность в белках при естественном вскармливании 2,5 г/кг, при смешанном и искусственном 3,5—4 г/кг. Соки вводят с 14-го дня жизни. Суточная «ость в жидкости определяется возрастом ребенка, составляя в первые двое суток 30 мл/кг, на третьи сутки — 60 мл/кг массы, на 4—6-е сутки — до 80 мл/кг, 7—8-е — 100—200 мл/кг, к 2-недельному возрасту — 140—160 мл/кг. Докорм Н.д. при смешанном и искусственном вскармливании осуществляют адаптированными молочными смесями «Семилак», «Детолакт», «Линолакт» и кисломолочными — «Малютка», «Малыш». Используют также смеси «Биолакт», «Наринэ». Коррекцию дефицита белка проводят добавлением необходимого количества цельного кефира, а после 4 мес. жизни — творога. Перевод на смешанное вскармливание осуществляют постепенно с 3—31/2—4 мес. Последовательность введения того или иного вида прикорма та же, что и у доношенных детей — овощное пюре, каша, мясо-гаше и т.д. (см. Грудной ребенок).

Особенности течения различных болезней . Чаще у Н.д. отмечаются пневмония, рахит, анемия, сепсис. Пневмония развивается, как правило, на фоне пневмопатии, в связи с чем необходимо выявление факторов риска, свидетельствующих о внутриутробной инфекции. Для пневмонии не характерна гипертермия, физикальные данные скудные, симптомы дыхательной недостаточности и токсикоза нарастают постепенно и особенно выражены при бактериально-вирусной природе заболевания.

Клинические проявления рахита у Н.д. могут отмечаться уже с 11/2—2 мес.; при этом характерны костные изменения — выраженность лобных и теменных бугров, утолщение концов ребер (четки), расширение нижний апертуры грудной клетки, в возрасте 2—3 мес. появляется гарисонова борозда, нарушается время и порядок прорезывания зубов. Несколько позже, чем у доношенных, отмечается грубая деформация трубчатых костей, рахитический горб. Для глубоко-недоношенных детей характерно острое течение рахита, при котором начальный период очень быстро переходит в период разгара болезни. Быстро нарастают симптомы поражения ц.н.с. и других систем. Подострое течение рахита характеризуется медленным и постепенным развитием заболевания с преобладанием симптомов остеоидной гиперплазии. Нередко отмечается рецидивирующее течение рахита, что может быть связано с частыми заболеваниями, нерациональным питанием, нарушением ухода и режима.

Анемия у Н.д. в первые 2—3 мес. жизни (ранняя анемия) обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов, функциональной недостаточностью кроветворного аппарата. Развитие анемии у Н.д. старше 3 мес. (поздняя анемия) носит почти всегда железодефицитный характер. Важное значение имеет также дефицит белка, витаминов, микроэлементов. Клинические проявления анемии определяются степенью ее тяжести.

Для Н.д. характерна высокая частота гнойно-септических заболеваний, причем с уменьшением гестационного возраста вероятность развития сепсиса повышается; при этом основным этиологическим фактором является грамотрицательная условно-патогенная микрофлора; процесс вялотекущий. Наряду с септицемией часто выявляют септикопиемию (гнойный менингит, остеомиелит, язвенно-некротический энтероколит).

Профилактику рахита у Н.д. начинают с 8—10 сут. жизни. Назначают спиртовой раствор витамина D (0,5% раствор эргокальциферола в спирте); 1 мл раствора содержит 200 000 ME, 1 капля — около 4000 ME витамина D. Назначают по 1 капле 2 раза в день. Курсовая профилактическая доза составляет 250 000 — 300 000 ME. Контроль за содержанием кальция в организме осуществляют с помощью пробы Сулковича 1 раз в 10 дней. Профилактика анемии не отличается от таковой у доношенных.

В комплексе профилактических мероприятий особое место принадлежит лечебной физкультуре, закаливающим процедурам. Матери всех Н.д. должны быть проинструктированы о необходимости постоянного проведения лечебной физкультуры (5—7 раз в день) перед кормлением по 5—10 мин, которую при отсутствии противопоказаний необходимо начинать в возрасте 3—4 нед. В возрасте 4—6 нед. начинают проводить массаж передней брюшной стенки. Купание здоровых Н.д. начинают с 2-недельного возраста; температура воды 36° с последующим постепенным снижением ее до 32°. Прогулки с Н.д. в теплый весенне-осенний период и летом осуществляются с 2—3-недельного возраста, а с глубоко недоношенными детьми — с 2-месячного возраста. Зимой прогулки разрешаются в возрасте не менее 3 мес. при температуре не ниже 7—10°.

Медицинское обслуживание недоношенных детей в поликлинике . Участковый педиатр проводит осмотр Н.д. 1 раз в 2 нед. в первом полугодии и 1 раз в месяц во втором полугодии жизни. Невропатолог осматривает ребенка, родившегося раньше срока после выписки из стационара, а в дальнейшем в зависимости от характера клинических проявлений со стороны ц.н.с. от 1 до 3 раз в квартал в течение первого года жизни. В каждом конкретном случае решается вопрос о целесообразности госпитализации ребенка в специализированное отделение реабилитации. Консультативные осмотры офтальмолога проводят 1 раз в 3 мес., оторино-ларинголога — 1 раз в 6 мес., хирург и ортопед осматривают всех Н.д. в возрасте 1 и 3 мес. Во втором полугодии жизни необходима консультация логопеда и детского психиатра.

Профилактические прививки целесообразно проводить на втором году жизни после консультации педиатра и невропатолога, для прививок используют ослабленные вакцины.

При выявлении при оценке физического развития у ребенка, родившегося недоношенным, дефицита роста требуется консультация эндокринолога, дефицита массы тела — гастро-энтеролога. Во все возрастные периоды (1—3 года, 4—5 лет, 6—8 лет) необходима оценка психофизических показателей здоровья, что позволяет решить вопрос о гармоничности развития ребенка, адекватности проводимой медикаментозной, психологической и социально-педагогической коррекции. Очень важно оценить возможности ребенка при поступлении его в школу. При наличии противопоказаний для обучения в общеобразовательной школе дается заключение о направлении его в специализированную школу.

Сегодня мы с вами перечислим и кратко охарактеризуем признаки доношенности новорожденного. Кроме этого, мы остановимся и на вопросах переношенности или недоношенности. Как это возможно определить по ребенку и чем детки отличаются? Чем грозит это новорожденному?

По этой причине необходимо знать не только признаки доношенности и зрелости новорожденного, но и уметь правильно поставить диагноз, и знать о возможных проблемах. Если мы будем рассматривать ребенка как объект родов, то это необходимо делать, основываясь на размере головки, так как это самая объемная часть тела плода, которая испытывает наибольшие трудности во время движения по родовым путям. Теперь предлагаем более подробно поговорить о признаках доношенности новорожденного.

Доношенный малыш

Что такое зрелость плода? Это некое состояние ребенка, которое характеризует готовность внутренних органов обеспечить жизнь малыша вне утробы матери. После рождения ребенка должен в обязательном порядке осмотреть неонатолог.

Врачу необходимо произвести оценку по трем параметрам:

• определение доношенности новорожденного ребенка, признаки которой мы рассмотрим в этом разделе;
• оценить степень физического развития;
• морфологическую и функциональную зрелость.

Какой ребенок считается доношенным? К таким признакам относят:

• срок рождения - от тридцати восьми до сорока двух недель;
• масса тела должна быть больше двух с половиной килограммов;
• длина тела - от сорока шести сантиметров и более.

Очень важно отметить, что есть и ряд других признаков доношенности новорожденного. Речь идет о морфологической и функциональной зрелости. Об этом мы поговорим подробно далее. Подводя итог всего сказанного в этом разделе, можно выделить основные признаки доношенности новорожденного:

• срок беременности;
• масса тела;
• длина тела.

Внешние признаки

Начнем с основных признаков, которые видны невооруженным глазом. Первым пунктом в этом списке необходимо выделить громкий и требовательный голос. Второе - кожа должна быть розовой и бархатистой. Обязательно обратите внимание на то, что кожа новорожденного должна быть чистой, а жировой слой - равномерным. Третье - наличие открытого большого родничка. Однако, по статистике, в пятнадцати процентах случаев открыт и малый. Четвертый внешний признак - это сформированность ушной раковины, все дуги должны быть явно выраженными. Пятый признак - пупок расположен по центру живота, ногтевые пластины должны полностью покрывать ногтевые фаланги. Шестой признак - у девочек закрытая половая щель, а у мальчиков опущенные в мошонку яички.

Функциональные признаки

В этом разделе мы перечислим функциональные признаки доношенности новорожденного. К таковым можно отнести следующие:

• конечности малыша должны быть согнуты в суставах;
• движения хаотичные и довольно активные;
• для деток характерен повышенный тонус мышц;
• температура тела стабильна, возможны отклонения в пределах нормы до шести десятых градусов по Цельсию;
• дыхание новорожденного также стабильно - от сорока до шестидесяти вдохов в минуту;
• сердцебиение прослушивается хорошо, ритмичное (норма - от ста двадцати до ста сорока ударов в минуту);
• у доношенного ребенка все рефлексы симметричны, есть возможность вызвать специфические.

Специфические рефлексы новорожденных:

• сосательный;
• поисковый;
• хватательный;
• хоботковый и другие.

Недоношенность

Теперь обратимся к вопросу критериев недоношенности, переношенности малыша. Недоношенный ребенок рождается до окончания внутриутробного развития, то есть до тридцать седьмой недели беременности. Такие малыши имеют маленькую массу тела, вес меньше двух с половиной килограммов, а рост их не достигает сорока пяти сантиметров. У новорожденных наблюдаются проблемы с терморегуляцией и недостаточность реакции на внешние раздражители. Важно отметить и статистическую информацию: такие детки рождаются примерно в 10% случаев.

Стоить знать, что есть термин «крайняя недоношенность», если малыш рождается на сроке до двадцати двух недель. Это состояние - грань между выкидышем и недоношенным малышом. Масса тела в данном случае является решающим фактором: если она достигает половины килограмма, то это недоношенный малыш, а всего на один грамм меньше - выкидыш.

Недоношенность принято классифицировать по массе тела новорожденного.

Проблемы недоношенности могут заключаться как в маме или папе, так и в ребенке. Кратко они перечислены в таблице ниже.

Проявление недоношенности

Рассматриваемые нами в статье признаки доношенности, недоношенности и переношенности новорожденного имеют отражение в поведении и развитии малыша. Предлагаем вам поговорить о том, как проявляется недоношенность новорожденных. Сейчас мы приведем общую клиническую картину. Во-первых, у новорожденного отмечается диспропорция тела (очень большая голова). К тому же швы черепа открыты, поэтому кости податливы. Во-вторых, ушные раковины мягкие. Третье - ребенок находится в позе лягушки, так как отмечается гипотония мышц. Четвертый признак - яички у мальчиков еще не опустились в мошонку, а большие половые губы девочек еще не развились до конца. Пятое - специфические рефлексы выражены крайне слабо. Шестое - поверхностное и слабое дыхание (до 54), низкое артериальное давление (примерно 55-65). Седьмое - частое мочеиспускание и срыгивания.

Переношенность

Какие особенности имеет переношенный новорожденный ребенок? Признаки переношенности у мамы должны диагностироваться врачом при помощи КТГ и ультразвукового исследования. К таковым симптомам относятся:

• отсутствие родовой деятельности;
• уменьшение окружности живота;
• довольно крупный плод;
• уплотнение черепа ребенка;
• меконий в околоплодных водах;
• сниженная концентрация глюкозы в околоплодных водах;
• анализ мочи показывает заниженный уровень эстриола.

Стоит отметить, что выделяют два вида переношенной беременности:

При истинной переношенности ребенку угрожает серьезная опасность, ведь развивается гипоксия.

Каковы причины переношенности и как они отражаются на ребенке?

Как же переношенная беременность отражается на ребенке? Малыш имеет следующие признаки:

• худое тело;
• сухая и сморщенная кожа;
• шелушения на коже;
• отсутствие плодной смазки;
• длинные ногти и волосы;
• открытые глаза;
• повышенная активность.

Обратите внимание на то, что кожа у переношенных новорожденных приобретает желтоватый оттенок. Для предотвращения переношенной беременности очень важно три раза в неделю проходить процедуру КТГ (после 40 недель). Сердцебиение и движения малыша помогут точно определить, как чувствует себя ребенок.

Причины данного явления неизвестны, но врачи выделяют две большие группы:

Обратите внимание на то, что есть и психологический фактор. Если будущая мама боится родов и психологически не готова к ним, то беременность может затянуться. В данном случае нужна поддержка близких людей или консультация психолога.

Отличия доношенного и недоношенного ребенка

Доношенный ребенок отличается рядом особенностей. Он готов к жизни вне утробы матери, имеет определенные рефлексы, кожа способна поддерживать определенный температурный режим, частота сердечных сокращений устойчива, нормальное дыхание и активность. Недоношенный ребенок - это полная противоположность: он не готов к жизни вне утробы, не способен поддерживать температурный режим, частота сердечных сокращений и дыхания неустойчивы, слабое артериальное давление, слабо развиты рефлексы новорожденных.